胰腺癌诊疗标准〔2022年版）—、概述胰腺导管腺癌〔pancreatic ductal adenocarcinoma）是常见 的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈 明显的上升趋势据世界卫生组织〔WHO）统计，2022年 全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7 位中国国家癌症中心统计数据显示，从2022年至2022年 中国胰腺癌的发病率增加，2022年我国胰腺癌发病率位居恶 性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位近年来，随着影像、内镜、病理等学科的开展，胰腺癌 诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术〔如腹腔镜技 术、机器人等）的开展，局部医治手段〔如立体定向放疗、 纳米刀消融医治、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物〔如吉 西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替 康、奥沙利钳、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的医治 带来了机遇和进步为进一步标准我国胰腺癌诊疗行为，提高诊治机构胰腺 癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保证诊治质量和诊治平 安，特制定本标准虽然该标准旨在援助临床决策，但它不 能纳入全部可能的临床变化二、诊断技术与应用〔一〕高危因素胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌 剂有充盈缺损或分支胰管移位；胰头癌压迫主胰管和胆总管 时，可显示扩张的双管征。
ERCP并不能直接显示肿瘤病变， 其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊 断，对胆道下端和胰管堵塞或有异常改变者有较大价值其 它，胰腺癌还具有一些特别的ERCP征象，如双管征、软藤 征，这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值7. 经ERCP细胞病理学诊断：采纳ERCP插管至胰胆管 内搜集胆汁、胰液、进行胰胆管内细胞刷检或钳夹活检组织, 然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查或病理学诊断尤其 对于无法手术的梗阻性黄疸患者，可以一次完成减黄操作及 病理与细胞学检测，应当做为无手术指征伴梗阻性黄疸患者 的首选处理手段但ERCP下活检及细胞学刷检的敏感度与 特异度并不能令人中意，效果尚有待于进一步提高8. ERCP联合胰胆管内超声检查〔IDUS）诊断：ERCP 下IDUS是一种能够获得高分辩率的胰胆管图像的技术方法, 探头可以获得360°的扫描，而且可以较为简单的在不进行 乳头切开的情况下插入胆管dDUS可以实时提供整个胆管以 及胆管周围组织的高分辩率图像，在分辩胆管良恶性狭窄方 面要优于EUS具有较高的敏感度，与胰胆管内活检联合应 用能够更X的探及病变处管壁以及活检钳部位，使得组织猎 取部位更为X,从而提高诊断的敏感度。
9. 骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经 验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度对高度疑心骨转 移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查〔五〕血液免疫生化检查1 .血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及 肝脏、堵塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、 谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高肿瘤晚期，伴随恶液 质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症其它，血糖变化也 与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况2 .血液肿瘤标志物检测：临床上常用的与胰腺癌诊断相 关肿瘤标志物有糖类抗原19-9 （CA19-9）.癌胚抗原〔CEA）、 糖类抗原125〔CA125）等，其中CA19-9是胰腺癌中应用价 值X的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测 血清CA19-9>37U/ml作为阳性指标，重复检测通常优于单次 检测，而重复测定应至少相隔14天未经医治的胰腺导管癌, CA19-9可表现为逐渐升高，可高达1000U/ml,敏感度与肿 瘤分期、大小及位置有关，特异度72%〜90%CA19-9测定 值通常与临床病程有较好的相关性，外科根治术［I期）后 2〜4周内，升高的CA19-9可恢复正常水平；肿瘤复发、转移 时，CA19-9可再次升高。
但需要指出的是约3%〜7%的胰腺 癌患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9,故此类 胰腺癌患者检测不到CA19-9水平的异常而且，CA19-9在 胆道感染〔胆管炎）、炎症或胆道梗阻〔无论病因为何）的病 例中可能出现假阳性，无法提示肿瘤或晚期病变因此 CA19-9水平的术前检测最好在胆道减压完成和胆红素正常 后进行〔六〕组织病理学和细胞学诊断组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断通过术前 或术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行 内镜超声穿刺或组织学活检获得手术标本包含胰十二指肠 切除标本和胰体尾〔+脾脏）切除标本L胰腺癌的细胞病理诊断胰腺癌的细胞病理诊断标准由标本的取材技术、制片技 术和诊断汇报等局部组成细胞标本的取材技术：常用胰腺细胞标本的取材技术有 四种：①影像〔CT或超声）引导下的经皮FNA；②EUS-FNA； ③剖腹术中的细针穿刺；④ERCP术中胰管和末端胆总管的 细胞刷检细胞标本的制片技术：细胞标本的制片技术包含常规涂 片、液基制片和细胞块切片常规涂片是最常用的制片方法, FNA或刷出后的细胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定 如果FNA穿刺物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的 细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。
细胞块制备的主要目的是行免疫细胞化学检测，其它细胞块 切片中可以复原一些小的组织结构，有助于形态学诊断各单位可视自身情况和病灶性质而选择不同的制片方 法，3种制片方法同时采纳有助于提高诊断的X度有条件 的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的中意率细胞病理学诊断汇报：细胞病理学诊断汇报采纳美国细 胞病理学会（Papanicolaou Society of Cytopathology）推举的 6级汇报系统，在此汇报系统中，细胞学诊断分为6个诊断 级别：I级，不能诊断；II级，未见恶性；III级，非典型； IV级A,肿瘤性病变，良性；IV级B,肿瘤性病变，其他； V级，可疑恶性和VI级，恶性其中X挑战性的诊断分级是 “肿瘤性病变，其他（IVo2 .胰腺癌的组织病理学诊断〔1）胰腺癌病理学诊断标准：胰腺占位病灶或者转移灶 活检或手术切除组织标本，经病理组织学和〔或）细胞学检 查诊断为胰腺癌病理诊断须与临床证据相结合，全面了解 患者的临床表现以及影像学检查等信息〔2）胰腺癌病理诊断标准：胰腺癌病理诊断标准由标本 处理、标本取材、病理检查和病理汇报等局部组成2）标本处理要点① 手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种 类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以 标记。
② 尽可能将肿瘤标本在离体30分钟以内完整送达病理 科切开固定③ 10%中性福尔马林溶液固定12〜24小时2）标本取材及检查①胰十二指肠切除标本：用探针经十二指肠乳头至胆总 管翻开，垂直胆总管切开肿瘤，观察肿瘤与胆总管、十二指 肠壁的关系胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管 切缘各取一块；肿瘤主体〔包含浸润最深处，与周围组织或 器官的关系），依据肿瘤大小，至少每1cm取1块；依据大 体各个切面颜色、质地不同地域也要取材②胰体尾+脾脏切除标本：肿瘤主体书页状切开，依据肿 瘤大小，至少每1cm取1块，包含胰腺被膜、胰腺导管、胰 腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等淋巴结全部取材包含 胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结多个肿瘤需取肿瘤之间的胰 腺组织3免疫组化检查常用标志物有 Vimentin, CK, EMA, CEA, CAI9-9, CK19, CK7, CK20, MUC1, MUC4, CDX2, PR, CD10, syn, CgA, CD56, ACT, A AT, p-cantenin, ki-67 等需要 合理组合使用免疫组化标志物，对胰腺内分泌肿瘤以及各种 类型的胰腺癌进行鉴别诊断。
4 .胰腺癌病理诊断汇报由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、 病理诊断名称，浸润范围〔重点关注与胆总管、十二指肠及 脾脏的关系胰腺癌，如果涉及门静脉切缘，需要回报门静脉 切缘是否有肿瘤累及〔七〕胰腺癌的鉴别诊断1 .慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的 广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄堵塞，胰液排出受阻， 胰管扩张主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热与 胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重 下降等临床表现，二者鉴别如下〔1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性 发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸病症〔2）腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起， 胰腺实质密度不均〔3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙 化点有助于诊断〔4）血清IgG4的升高是诊断慢性胰腺炎的特别类型一 自身免疫性胰腺炎较敏感和特异的实验室指标，影像学检查 难以鉴别时需要病理检查协助鉴别2. 壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处黄疸是 最常见病症，肿瘤发生早期即可以出现黄疸鉴别如下（1）因肿瘤坏死脱落，胆道梗阻缓解，可出现间断性黄 疸〔2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺 损、黏膜破坏双边征。
〔3）超声、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管 扩张，胆道梗阻部位较低，双管征，壶腹部位占位病变〔4）超声内镜检查：超声内镜作为一种新的诊断技术， 在鉴别胰腺癌和壶腹癌有独到之处，能发觉较小的病变并且 能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等3. 胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发 生于女性患者影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段， 肿瘤标记物CA19-9无升高超声、CT、EUS可显示胰腺内 囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变 且囊腔不规则4. 胆总管结石：胆总管结石往往反复发作，病史较长， 黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三 联征，多数不难鉴别5. 胰腺其他占位性病变：主要包含胰腺假性囊肿、胰岛 素瘤、实性假乳头状瘤等，临床上肿物生长一般较缓慢，病 程较长，同时可有特定的临床表现：如胰岛素瘤可表现发作 性低血糖病症，胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，结 合CT等影像学检查一般不难鉴别，必要时可通过穿刺活检 及病理检查协助诊断三、胰腺癌的分类和分期〔一〕胰腺癌的组织学类型〔二〕胰腺癌的分期〔AJCC,第8版〕1. 胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。
〔1）原发肿瘤〔pT）pTx：不能评估pTO：无原发肿瘤证据pTis：原位癌，包含胰腺高级别胰腺上皮内肿瘤（PanIN3）、导管内乳头状黏液性肿瘤〔IPMN）伴高级别上皮内瘤变、 导管内管状乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变以及黏液性囊性 肿瘤伴高级别上皮内瘤变pTl：肿瘤最大径＜2cmopTla：肿瘤最大径＜0.5cmopTlb：肿瘤最大径＜lcm, ＞0.5cmopTlc：肿瘤最大径1〜2cmopT2：肿瘤最大径＞2cm, ＜4cmopT3：肿瘤最大径＞4cmopT4：任何大小肿瘤，累及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总 动脉〔2）地域淋巴结〔pN）pNx：无法评估pNO：无地域淋巴结转移pNl： 1〜3个地域淋巴结转移pN2： N4个地域淋巴结转移〔3）远处转移〔pM）pMx：无法评估pMO：无远处转移pMl：有远处转移2. 胰腺癌TNM分期〔表1）表1胰腺癌TNM分期（AJCC,第8版）分期 TNM0 Tis, NO, MOI A Tl, MO, NOI B T2, NO, MOIIA T3, NO, MOIIB Tl, Nl, MOIIB T2, Nl, MOIIB T3, Nl, MOIII Tl,。