匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）姓名： 年龄： 性别：文化程度： 职业： 填表日期： 编号：指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关请选择或填 写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答.其中划有横杠的部分是需 要自己填写1.在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是—--—-——--—-——点钟2.在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）： ———-—-—--——--分钟.3.在最近个月中，您每天早上通常-————--—---—-点钟起床4.在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为———---—--—-—-小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数） .从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“丁”5．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度 A.不能在30分钟内入睡：（1） 过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上2） 每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上B. 在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：（1） 过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上。
2） 每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上C. 晚上起床上洗手间：（1） 过去一个月没有2） 每周平均不足一个晚上D. 晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:（1） 过去一个月没有2） 每周平均不足一个晚上E. 晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声:（1） 过去一个月没有.（2） 每周平均不足一个晚上F. 晚上睡觉感到寒冷：（1） 过去一个月没有2） 每周平均不足一个晚上.G. 晚上睡觉感到太热：（1） 过去一个月没有2） 每周平均不足一个晚上H. 晚上睡觉做恶梦：（1） 过去一个月没有2） 每周平均不足一个晚上I. 晚上睡觉身上出现疼痛不适：（1） 过去一个月没有2） 每周平均不足一个晚上.J. 其他影响睡眠的问题和原因:（3） 每周平均有一或两个晚上.（4） 每周有平均三个或更多晚上3） 每周平均有一或两个晚上4） 每周有平均三个或更多晚上3） 每周平均有一或两个晚上.（4） 每周有平均三个或更多晚上.（3） 每周平均有一或两个晚上4） 每周有平均三个或更多晚上3） 每周平均有一或两个晚上.（4） 每周有平均三个或更多晚上（3） 每周平均有一或两个晚上.（4） 每周有平均三个或更多晚上（3） 每周平均有一或两个晚上。
4） 每周有平均三个或更多晚上如有，请说明这个问题：-————--————-—--——————--—-——-——-——-— —-———-——-——--—-，并描述其程度：（1）过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上6．在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：（1）很好 （3）较差（2）较好 （4）很差7．在最近一个月中,您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡: （1）过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上8．在最近一个月中,您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦： （1）过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上9．在最近一个月中,您在积极完成事情上是否感到精力不足：（（1）过去一个月没有.（2）每周平均不足一个晚上10．您是与人同睡一床,或有室友（1）没有；（2）同伴或室友在另以房间；（3）每周平均有一或两个晚上4）每周有平均三个或更多晚上（3）同伴在同一房间但不同床；（4）同伴在同一床上。
如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况A 在您睡觉时，有无打鼾声：（3）每周平均有一或两个晚上4）每周有平均三个或更多晚上1）过去一个月没有.（2）每周平均不足一个晚上.B 在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿（1）过去一个月没有. （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上C 在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：（1）过去一个月没有. （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上.D 在您睡觉时,是否出现不能辨认方向或混乱状态：（1）过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上E 在 您 睡 觉时 ， 是 否有 其 他 睡觉 不 安 宁 的 情 况， 如 果 有， 请 描 述 这 个问 题 ———--——--—--——-——— — ——————---—-—-—-——-—，并描述其程度:（1）过去一个月没有 （3）每周平均有一或两个晚上2）每周平均不足一个晚上 （4）每周有平均三个或更多晚上您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。
如果不是，您有对自己的建议或想法吗？-——-———--—--—--—---—--—— —-—-—————-—-最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。