第十一节 气管、支气管异物气管、支气管异物foreign bodies in the trachea and bronchi） 有内源性及夕卜源性 两类内源性异物（endogenous foreign bodies）杲指气管、支气管内所产牛的物质，如痰 痂、伪膜、血块、肉芽、干酪坏死样物质等平时所指的气管、支气管异物属于外源性异物 （exogenous foreign bodies）,指经口误吸外界物质，引起声门以下的呼吸道阻塞气道异 物可发生于任何年龄，但多见于儿童，约占80%，尤其是1〜5岁，3岁以下占65%异物在 气管内，称为气管异物（foreign bodies in the trachea）:异物讲入支气管内，称为支气 管异物（f oreign bodies in the bronchi）病因】（一） 小儿臼齿尚未萌出，咀嚼功能不完善，喉头的防御反射功能不健全；不易咀嚼干 硬的食物，故在进食瓜子、花生米、豆类等食物时，容易被呛入气道二） 小儿进食时爱哭闹或嬉笑，喜将一些小玩具含于口中，当其哭笑、跌倒、惊恐而 深吸气时极易将食物或在口中物体吸入气道三） 重症或昏迷患儿，吞咽反射减弱或消失，可将呕吐、食物等吸入气道。
也有在拔 牙、口腔内手术、气管镜检查时将医源性异物如脱落的牙齿、组织或器械等误入气管内异物种类和部位】（一） 异物种类异物种类很多，可有近百种，分为植物性、矿物质性、动物性和化学制品等植物性异 物包括各种豆类，果类和核仁类，其中以各种瓜子和花生米为最多见，约占全部异物的80％ 其次为动物性异物如鱼刺、骨碎、蛋壳等:矿物性异物有各种小铁钉、滚珠和针头等:动物 性异物有寄生虫、牙齿、螺蛳等:此外，还有其他物品，如圆珠笔的塑料笔套、眼药瓶的橡 皮帽、石子、假牙等等总之，凡能进入口腔的小物品均有可能被误吸入气管内二） 异物的部位异物停留的部位与异物性质、形状、解剖等因素有关，尖锐或不规则、体积较大的异物 易嵌顿于声门下区，绝大多数的细小异物都能进入气管或支气管内早期，异物可随呼吸在 气管内上下活动，以后逐渐在支气管内嵌顿下来，大部分的异物都停留在主或叶支气管内 临床上右侧支气管异物的发病率高于左侧支气管，其原因：①右侧支气管与气管纵轴间形成 的角度较小而陡，且管腔粗短，异物易进入②气管隆突部位偏左③右肺呼吸容量较大， 吸力也较大病理改变】异物在气管、支气管内所引起的病理、症状和并发症，与异物所在的部位、性质、大小 形状、存留时间及感染情况有密切的关系。
果仁类含游离脂肪酸的植物性异物，对气管、支 气管粘膜刺激较大，常引起弥漫性炎症反应，粘膜充血、肿胀、分泌物增多，称为“植物性 气管、支气管炎”（vegetable tracheobronchitis）矿物性异物主要弓I起局部性炎症反应， 铁质金属异物易氧化生锈，刺激性大，1〜2周即可引起局部组织溃烂、肉芽增生，瘢痕形成 异物小，表面光滑，刺激性小，引起的炎症反应轻:异物体积大，阻塞气管，引起缺氧、呼 吸困难或窒息:异物表面粗糙不平，易引起组织损伤，形成肉芽，纤维组织增生有感染、 易腐烂的异物引起炎症反应较重，可并发支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等临床表现及并发症】（一） 气管异物气管异物，症状剧烈，突然发生剧烈呛咳，顿时面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状 当异物嵌顿在声门下或在气管隆突时，可立即出现呼吸困难、窒息，甚至死亡较小而轻的 异物如瓜子，贴附于气道壁时，可使症状暂时缓解随后，随呼吸气流在气管内上下活动， 因此，在剧烈的呛咳或呼吸困难后，有一长短不一的“间歇期”，患儿终会出现一系列气道刺 激和阻塞症状及阵发性咳嗽当异物随气流向上撞击声门下区时，可产生拍击声，在咳嗽时 或呼气末期，将听诊器置于颈段气管更可听清。
气管内异物，肺部听诊时，两肺呼吸音相仿， 但因气流通过异物阻塞的狭窄气道，可产生哮鸣音较大的异物易堵塞气管，发生呼吸困难，甚至窒息，可并发严重的缺氧，缺氧时间过长 可引起心、脑、肺等重要脏器损伤较小的异物，无阻塞气管腔者，可无呼吸困难的表现， 若有感染或刺激性大者，可出现发热、咳脓痰、气管炎等表现若异物大部分阻塞气管腔， 由干呼吸运动，异物起活瓣作用，可并发双侧肺气肿（bilateral emphysema）肺气肿严重到 一定程度，可造成肺泡破裂，气体讲入间质，产生肺间质气肿 （pulmonary int ers titial emphysema）也有形成纵隔气肿、皮下气肿或气胸等二） 支气管异物早期症状与气管异物相似，但不同种类的异物，可以出现不同的症状植物性异物对粘 膜刺激较大，常出现高热、咳嗽、咯脓痰等急性支气管炎症状骨碎或金属异物对支气管粘 膜刺激较小，炎性症状轻微或不明显以后，由干异物嵌顿而造成阻塞时，则阻塞程度不同 出现的症状也不同1. 阻塞性肺气肿（obstruetive emphysema） 体格检查时，病侧可有呼吸时胸部运动受 限，呼吸音减低，语颤变弱，叩诊呈鼓音X线胸部透视时示患侧肺部透亮度增加，横膈下 降，活动度较差，并有纵隔摆动现象。
此时，肺的顺应性较差，剧烈的咳嗽或用力的哭闹， 易致肺泡破裂，并发气胸、纵隔气肿等2. 阻塞性肺不张（obs true tive at elec tasis） 体格检查时，病侧呼吸时胸部运动受限， 胸部较平坦，语颤变弱，叩诊呈浊音，健侧有代偿性肺气肿而呈鼓音，呼吸音减低或完全消 失X线胸部透视：病侧肺野阴影较深，横膈上升，心脏及纵隔移向病侧，呼吸时保持不变, 健侧常有代偿性肺气肿3. 异物多不清洁而有感染，故常并发感染；异物停留时间长久者，可并发支气管扩张或 狭窄诊断】气管、支气管异物的诊断主要根据病史、症状、体征、X线检查，而最后诊断必须依靠 支气管镜检查一） 病史 有明确异物吸入史，症状典型者，容易获得正确诊断在成人，约15%的气道异物患者缺乏异物吸入史，被误诊为其他呼吸系统疾病在儿童，由干患儿年龄小，不能清楚指出异 物史，就诊时没有提供异物吸入史的比例更高，约占 38.0%，故更容易误诊不少病例是在 纤维支气管镜检查中偶然发现所以，对表现反复发生的同一部位的肺炎或久治不愈的呼吸 道症状患者，要注意有无异物吸入的可能，应详细询问病史，有无呛咳、呼吸困难等表现二） 体检 小而轻的异物在气管内随呼吸上下移动者，在颈胸部听诊时可听到异物拍击声，或吸气性干罗音；也可听到气管、支气管被异物堵塞狭窄所引起呼气延长的“笛哨声”。
如果表现为 阻塞性肺气肿、肺不张、气胸者，可有相应的肺部体征三） X线检查 对气管、支气管异物的诊断有较大的作用对干不透光金属异物（如金属、骨、刺等），胸部X线检查能明确显示异物的部位、大小和形态，为异物的直接征象；对于能透X线的异 物（如花生、豆类等有机物），胸片上无法显示异物，仅可见到异物所致的继发性改变，如肺 不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎或肺化脓症等间接征象而获得正确诊断异物的部位右侧 较左侧多见，下叶基底段（尤其是后基底段B1）较上叶多见常有“右中叶综合征”（right middle lobe syndrome）的表现胸透比胸片更具诊断意义气管异物或两侧主支气管异物， 吸气时可见纵隔变宽；或纵隔在吸气时移向患侧，呼气时移向健侧，称为纵隔摆动（pendular movemen t of medias tin um）征象，为诊断支气管异物的重要X线征四）支气管镜检查 对于气管、支气管异物的诊断价值最大对于已诊断、高度怀疑或为了排除气管、支气 管异物，均应进行支气管镜检查治疗】小儿气管、支气管异物治疗的原则是尽早取出异物，最有效的治疗方法是借助支气管镜检 查将异物取出，不可寄希望于异物自行咳出。
临床观察证实，这种机会极为少见，天津市儿 童医院分析800例气管、支气管异物中，仅有6例；国内报道为0.6%〜3%；国外报道仅有 2%〜4%取出异物的方法应根据异物性质、嵌顿的部位、病情、医疗设备等而采取不同的 方法及手术的时机具体原则是：（一） 有以下情况应立即禁食， 4 小时后进行手术取异物1. 怀疑活动性异物2. 异物存留时间短3. 异物存留时间虽然较长，但未有并发症者4. 异物存留时间不论长短，有阻塞性呼吸困难者二） 可暂缓手术取异物1．刚作过支气管镜术，但手术未成功，未能取出异物且无呼吸困难者，宜住院观察， 然后手术2．气管、支气管异物患儿伴有高热，脱水，酸中毒，全身情况较差，无阻塞性呼吸 困难者，宜待全身情况改善后再行异物取出术3. 对异物存留时间较长，已合并支气管炎或肺炎，且全身情况差，但已经使用有效抗 生素治疗者，可尽早施行手术取异物4. 若尚未经有效抗生素治疗，则应先控制感染，待炎症消退，情况好转后再施行手术 取异物5. 凡已消炎、消肿者，应尽快进行取异物术因为经过治疗，炎症水肿消退，固定于 支气管内的异物可因此而能活动或被咳入气管，亦可嵌顿于声门发生窒息所以必须尽快进 行取异物术。
三） 气道异物的紧急处理对于较大的异物，卡于声门或声门下，引起急性呼吸困难、窒息者，如无医疗设备情况 下，强调现场及时抢救，可采用徒手紧急处理方法：1. 迅速清除呼吸道及口腔分泌物，保持气道通畅，不要用手指伸进口腔盲目地把异物 向内推进，以免将异物推进呼吸道深部2. 用膝盖顶住患者的背部予腹部挤压，一手握拳拇指顶住剑突下部，另一手压着拳头， 快速冲击挤压腹部，增加胸内压，以使异物咳出气道操作时应避免剑突和肋骨的损伤而造 成内脏损伤四） 支气管镜取异物支气管镜是支道异物取除的最常用、最有效的方法对于中央气道的异物（如气管、主 支气管和叶支气管），首选硬质支气管镜，因为硬质支气管镜的管腔大，通气良好，异物钳较 大，因此对体积较大的、圆形的、易碎的异物，如豆类、花生等，使用传统的硬质支气管镜 钳取异物，可达到治疗目的，也更适合4〜5 岁以下的幼儿纤维支气管镜管径小，可弯曲； 可进入叶、段和亚段支气管，可视范围大；操作方便，对夹取小型的、扁平的、薄壳状的异 物，如鸡骨、瓜子壳、各种笔套等效果较好；对儿童和幼儿的气道异物很适宜纤维支气管 镜取除气道异物的适应症：①硬质支气管镜不能窥见的周围气道的细小异物(如两下肺后基 底段内)、或硬质支气管镜无法到达的解剖部位的异物(如两上肺的各段支气管)；②由于头 颅、下颌和颈椎骨折或畸形儿无法用硬质支气管颈检查者；③人工呼吸机械通气的患儿。
根据吸入异物的种类、性状和形态，选择适宜的异物钳五) 直接喉镜下取异物1. 适应证(1) 活动和不易碎的气管异物，如西瓜子、硬币等2) 异物已引起声门下水肿，不宜用支气管镜者3) 异物卡在声门或声门下，严重呼吸困难或窒息需紧急处理者4) 无适合小儿的支气管镜和/或无可通过小儿支气管镜的异物钳2. 禁忌证(1) 异物有尖刺的别针、图钉等2) 较小和易碎的异物3. 优点(1) 方法简单，所需设备简单；术野暴露清楚2) 手术时间短，痛苦少3) 异物钳头较大，容易钳住异物，不易脱落4) 对喉损伤少，喉头水肿轻4. 缺点(1) 对于深部的气管异物或左支气管异物，异物钳不能到达，或不灵活，成功率低2) 易刺激迷走神经，引起喉心反射六) 气管切开取异物气管切开术后经气管切口取异物，是在特殊情况和受设备条件所限而采取的一种方法 主要指征：①气管异物伴有严重呼吸困难，当时无合适的直接喉镜，支气管镜和异物钳② 异物有针尖或周边锐利，经声门取出会引起喉组织严重损伤③向上张开的安全针④患儿 张口困难或颈椎有病，或喉部有炎症，支气管镜取不出。