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1、原地面清表 报验申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）：我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 审定意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表由监理单位填报，一式五份。 原地面清表 施工自检记录 编号：工程名称检查项目原地面清表检查部位检查日期检查依据：（1）施工图（2）规范检查内容：（1）（2）检查结论： 经检查：区域清表工作已经全部完成，符合设计及建筑地基基础工程施工质量验收规范（GB502032002）规定。复检意见：复查人： 复查日期：施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填
2、报，一式五份。 原地面清表 分项工程质量验收记录表 编号：单位（子单位）工程名称结构类型原地面清表分部（子分部）工程名称检验批数2施工单位项目经理分包单位分包项目经理序号检验批名称及部位、区段施工单位检查评定结果建设（监理）单位验收结论1岩溶漏斗1、 验收合格 2、验收不合格2区段合格说明：检查结论岩溶漏斗，区段施工质量符合建筑地基基础工程施工质量验收规范（GB502022002）的规定。项目专业技术负责人：年月日验收结论同意施工单位检查结论，验收合格。监理工程师：建设单位标段负责人：年月日本表由监理单位填报，一式五份。 原地面清表工程检验批质量验收记录表 编号：工程名称分部工程名称区清表验收部位区施工单位专业工长项目经理执行标准分包单位/分包项目经理/施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1设计要求符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。234一般项目1符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收。2345施工单位检查评定结果经检查，主控项目全部合格，一般 满足规范规定要求，检查评定结果为合格。 项目专业质量检查员： 年月日 监理单位检查评定结果同意施工单位评定结果，验收合格。 监理工程师： 年月日本表由施工单位填报，一式五份。
