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1、新泰市第二人民医院科室质量量与安全全管理和持续改改进记录录册科室： 内四科科 年度度： 220144 46序 言言一、 为进一步步促进科科室质量量与安全全管理和和持续改改进，制制订本册册。二、 本册适用用于所有有临床、医医技科室室，各科科室可根根据科室室具体情情况进行行修订，修修订需报报医务科科备案；三、 本册内容容主要为为科室质质量与安安全管理理整体思思路与流流程，科科室质量量与安全全管理小小组质量量分析会会议记录录及部分分科室质质量与安安全指标标数据统统计表格格等。四、 科主任为为本册活活动与记记录的第第一责任任人，质质控员负负责保管管本册；五、 本册由医医务科起起草，经经医疗质质量与安安
2、全管理理委员会会第2次次会议投投票通过过后下发发。六、 该册自下下发之日日起生效效，前版版科室室质量与与安全管管理和持持续改进进记录册册同时时作废。七、 该册解释释权归医医疗质量量与安全全管理委委员会所所有。医疗质量量与安全全管理委委员会二一四四年一月月 目 录录一、科室室质量与与安全管管理小组组成员44二、科室室质量与与安全管管理小组组职责44三、二级级质量与与安全管管理小组组成员55四、二级级质量与与安全管管理小组组职责55五、科室室质量与与安全管管理小组组构架图图6六、科室室质量与与安全管管理小组组工作制制度7七、科室室质量与与安全管管理小组组工作流流程图88八、20014年年度科室室质
3、量与与安全管管理目标标9九、20014年年度科室室质量与与安全管管理工作作计划111十、科室室每月医医疗质量量与安全全控制重重点122内四科医医疗质量量与安全全管理小小组月份份质量分分析会议议记录113附件一：33附件二：39一、科室室质量与与安全管管理小组组成员科室质量量与安全全管理小小组成员员名单姓名职务、职职称组 长长季华科主任、副副主任医医师副组长王纬久刘奎红科室副主主任、主主治医师师科室护士士长、主主管护师师质控员蒋济辉李 红红主治医师师科室副护护士长、主主管护师师成 员员陈 慧慧住院医师师二、科室室质量与与安全管管理小组组职责1. 在医院质质量与安安全管理理委员会会和相关关职能部部
4、门的指指导下，全全面负责责本科室室的医疗疗、护理理质量与与安全管管理工作作，对本本科室医医疗、护护理质量量进行实实时监控控。2. 根据医院院质量与与安全管管理要求求，结合合科室的的质量管管理特点点，制定定科室质质量与安安全管理理小组年年度活动动计划和和年终总总结，制制定并完完善科室室质量与与安全管管理相关关制度并并督促落落实。3.每月月至少组组织二次次科室质质量与安安全管理理小组活活动，全全面排查查和梳理理科室质质量与安安全隐患患，查找找质量与与安全管管理漏洞洞、薄弱弱环节；检查本本科室诊诊疗常规规、操作作规范、医医院规章章制度、各各级人员员岗位职职责的落落实情况况，对存存在的问问题提出出整改
5、意意见，根根据检查查情况确确定科室室工作人人员的奖奖惩，实实现科室室质量与与安全的的持续改改进。4、认真真贯彻落落实医院院有关质质量与安安全的相相关要求求，及时时通报医医院质量量管理信信息，严严格执行行各项核核心医疗疗、护理理制度，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全。5、根据据医院下下达的质质量管理理目标，收收集、整整理和分分析科室室质量与与安全管管理相关关指标和和数据，并并能够熟熟练掌握握和灵活活运用相相关质量量管理方方法与工工具进行行科室的的质量管管理。6贯彻落落实国家家的法律律、法规规及医院院的各项项医疗质质量管理理规章制制度，对对科室医医护人员员进行医医疗质量量与安全全教育，提提高医护
6、护人员的的医疗风风险防范范、安全全责任意意识以及及质量管管理理论论和实际际操作能能力.7.每月月由科室室主任（护护士长）主主持召开开科室质质量与安安全管理理活动反反馈会，分分析探讨讨科室医医疗质量量状况、存存在问题题以及改改进措施施，并做做好分析析记录。三、二级级质量与与安全管管理小组组成员组别成员检查督导导内容医疗质量量管理小小组组长：陈陈慧成员：刘刘宝华，陈陈传珍1. 十五项核核心制度度管理；2. 住院时间间超300日患者者管理；3. 出院患者者随访管管理；4. 围手术期期管理；5. 高风险诊诊疗技术术管理；6. 输血管理理7. 病历书写写质量管管理合理用药药管理小小组组长：蒋蒋济辉成员：
7、王王纬久，陈陈慧 1.抗菌菌药物合合理应用用；2.国家家基本药药物优先先应用；3.急救救、高危危、特殊殊用药管管理等；4、麻醉醉、第一一类精神神类管理理临床路径径与单病病种质量量控制小小组组长：陈陈传珍成员：陈陈慧1.临床床路径管管理；2.单病病种质量量管理；医疗风险险防范管管理小组组组长：杨杨坤成员：陈陈传珍，陈陈慧1. 医疗风险险防范；2. 落实患者者十大安安全目标标；3. 突发事件件应急预预案与演演练；4.医疗疗纠纷防防范与处处理；科室培训训考核小小组组长：季季华成员：杨杨坤，刘刘宝华，陈陈慧1.三基基三严培培训考核核；2.诊疗疗指南与与操作规规范（专专业）培培训；3.法律律法规培培训考
8、核核；4.制度度培训考考核；5.业务务学习培培训；6.其它它培训。护理质量量管理小小组组长：刘刘奎红成员：李李红1.负责责全科护护理人员员的护理理质量教教育及护护理安全全教育；2.根据据护理部部统一制制定的各各项工作作制度、岗岗位职责责、质量量考核标标准、工工作程序序等，定定期对科科室护理理质量进进行监控控。院感质量量管理小小组组长：王王纬久成员：蒋蒋济辉，陈陈慧1.院感感制度、职职责的落落实；2.严格格执行手手卫生规规范；3.院感感知识相相关培训训。四、二级级质量与与安全管管理小组组职责1. 对分管部部分具体体内容进进行监督督管理，根根据医院院相关要要求，开开展管理理工作；2. 依据医疗疗、
9、护理理及院感感质量考考核标准准对所分分管内容容进行自自查，形形成自查查记录，并并将问题题反馈给给责任人人。3. 月末统计计分管内内容质量量与安全全管理指指标数据据，数据据来源：质控科科、医务务科、护护理部、院院感管理理科、药药剂科、信信息科及及科室自自行统计计数据。4. 科室召开开质量与与安全管管理小组组会议时时，提出出分管范范围内存存在的主主要问题题，展开开讨论，共共同制定定针对性性整改措措施。五、科室室质量与与安全管管理小组组构架图图科室质量与安全管理小组护理质量管理小组科室培训考核小组院感质量管理小组合理用药管理小组医疗风险防范管理小组临床路径与单病种质量控制小组医疗质量管理小组六、科室
10、室质量与与安全管管理小组组工作制制度1、科室室质量与与安全管管理小组组：科室质质量与安安全管理理实行二二级管理理，科室室成立以以科主任任为组长长的一级级质量与与安全管管理小组组，并设设有科室室专职质质控员，可可根据具具体情况况下设二二级质量量与安全全管理小小组，对对分管具具体内容容进行监监督管理理检查，做做好相关关指标的的统计。科科室质量量与安全全管理小小组对科科室医疗疗质量与与安全总总体把握握，并依依据医院院下发的的医疗、护护理及院院感质量量考核标标准，每每月负责责组织全全科医疗疗质量的的自查。2、每年年一月份份科室质质量与安安全小组组根据上上年度质质量控制制情况及及医院对对科室的的质量指指
11、标要求求，负责责确定本本科室年年度质量量与安全全管理目目标与控控制指标标，制订订医疗质质量与安安全管理理年度工工作计划划及每月月医疗质质量与安安全控制制重点内内容。3、科室室质量与与安全管管理小组组每月中中旬组织织二级小小组对科科室质量量与安全全进行检检查，二二级小组组依据医医疗、护护理及院院感质量量考核标标准对所所分管内内容进行行自查，形形成自查查记录，并并将问题题反馈给给责任人人。4、二级级小组月月末统计计分管内内容质量量控制指指标数据据，数据据来源：质控科科、医务务科、护护理部、院院感管理理科、药药剂科、信信息科及及科室自自行统计计数据。科科室质控控员负责责汇总各各项指标标数据，完完成科
12、室室质量与与安全管管理指标标统计分分析表。5、科室室质量与与安全管管理小组组月末组组织全科科室人员员召开科科室质量量与安全全管理会会议，会会议内容容主要针针对科室室自查记记录及医医院医疗疗质量检检查发现现的问题题，结合合科室质质量与安安全指标标完成情情况及每每月医疗疗质量控控制重点点，对突突出问题题分析原原因，制制订整改改措施，全全科人员员知晓整整改措施施并落实实，同时时对上月月整改措措施落实实情况进进行追踪踪评价，形形成会议议记录，由由科主任任审阅后后签字存存档，电电子版报报医务科科。6、科室室质量与与安全管管理小组组每季度度进行数数据分析析，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体
13、现持续续改进。7、科室室质量与与安全管管理小组组每半年年进行工工作总结结，对半半年工作作进行总总结、数数据分析析，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体现持续续改进。8、科室室质量与与安全管管理小组组每年度度进行工工作总结结，对全全年工作作进行总总结、数数据分析析，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体现持续续改进。七、科室室质量与与安全管管理小组组工作流流程图确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）科室质控员汇总完成科室质量与安全管理指标统计分析表科室每月质量控制重点职能科室医疗质量检查反馈结果二级小组检查结果，统计质量与安全指标数据；制订科室年度工作计划及每月
14、质量控制重点（一级小组）针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，同时对上月整改措施落实情况况进行追踪评价，形成会议记录。次月5号前分别将科室医疗质量与安全控制指标统计分析表及科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科1份，科室自留1份。八、20014年年度科室室质量与与安全管管理目标标（各科科科室化） 根据据二级级综合医医院评审审标准（220122年版）实实施细则则相关关指标与与要求，结结合20014年年科室主主要工作作目标与与计划，为为进一步步抓好科科室医疗疗质量，防防范医疗疗风险，确确保医疗疗安
15、全，特特制订220144年度科科室质量量与安全全管理目目标如下下：一、医疗疗技术目目标（一）完完成二级级甲等综综合医院院消化呼呼吸内科科必须开开展的技技术项目目1000%。（二） 积极开展展消化呼呼吸科一一氧化氮氮测定、碳碳13尿尿素呼气气试验、息息肉电镜镜下电凝凝电切术术。二、安全全指标（一） 危急值报报告、登登记、处处置率：1000%；（二） 每年医疗疗安全不不良事件件（或隐隐患）报报告例数数：每百百张开放放床位年年报告15件件；辅助助科室2件。（三） 不良事件件上报率率：1000%。（四） 传染病漏漏报率00。（五） 患者满意意度95%。三、 缺陷登记记处理规规范，每每季度投投诉发生生次数不不得超过过3次，投投诉及纠纠纷处理理及时率率1000%。四、
