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1、20122年全国国抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动督导检查查手册卫生部医医政司20122年10月目 录录第一章 抗菌菌药物临临床应用用专项整整治活动动督导检检查评分分表专家点评评意见表表典型病历历登记表表第二章 抗菌菌药物临临床应用用专项整整治活动动督导检检查方法法第三章 抗菌菌药物临临床应用用专项整整治活动动督导检检查病例例抽取方方法第四章 附件件附1：II类切口口手术名名称与IICD-9-CCM3对对应编码码附2：按按医院类类别抽样样的手术术名称及及分类附3：按按照手术术部位抽抽样的具具体手术术名称附4：220122年全国国抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动督督导检查查现场考考核试题
2、题格式44 第一章 20012年年全国抗菌菌药物临临床应用用专项整治治活动督督导检查查评分表表（加分制制，总分分3000分）省（自治治区、直直辖市）医院检查时间：年月日 检查人：总分重点检查查项目检查内容容具体情况况得分（一）医医疗机构构抗菌药药物临床床应用管管理情况况(1000分)1.1抗抗菌药物物临床应应用管理理基本情情况（222分）1.1.1设立立抗菌药药物管理理工作组组，建立立完善的的工作机机制，保保障工作作顺利开开展。(4分)抗菌药物物管理工工作组组组成合理理,符合合规定。(1分分)医务、药药学等各各部门职职责分工工明确，落落实责任任制，工工作机制制具有操操作性。(1分)组织开展展工
3、作并并有详细细记录。(1分)将抗菌药药物临床床应用情情况纳入入医师、药药师职称称晋升、评评先评优优、定期期考核、收收入分配配、绩效效考核体体系，有有具体落落实办法法。（11分）1.1.2医疗疗机构主主要负责责人与临临床科室室负责人人签订抗抗菌药物物合理应应用责任任状。(5分分)所有临床床科室均均已签署署责任状状。(11分)责任状指指标设定定科学，能能够结合合20111年责责任状情情况持续续改进。(1分)对各临床床科室220111年责任任状完成成情况有有考核、有有评估、有有干预措措施。（3分）1.1.3严格格医师抗抗菌药物物处方权权限和药药师抗菌菌药物调调剂资格格管理。(8分)对医师或或药师培培
4、训并考考核合格格后，授授予相应应级别抗抗菌药物物处方权权限和调调剂资格格。（11分）处方权和和调剂资资格授予予有正式式文件。（11分）有落实处处方权限限和调剂剂资格管管理的相相应措施施，具有有可操作作性。（11分）抽取5名名临床医医师进行行现场考考核，考考核合格格。（55分）1.1.4建立立抗菌药药物临床床应用情情况排名名、内部部公示、报报告、诫诫勉谈话话和奖惩惩制度。(5分)20122年上半半年本机机构限制制使用级级和特殊殊使用级级抗菌药药物使用用情况向上上级卫生生行政部部门报告告情况。(1分)对临床科科室抗菌菌药物使使用量、使使用率和和使用强强度等情情况进行行排名并并予以内内部公示示。（1
5、1分）对有明显显不合理理使用的的医师进进行批评评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使使用抗菌菌药物行行为采取取相应奖奖励措施施。（2分）1.2抗抗菌药物物临床应应用管理理支撑体体系建设设（166分）1.2.1感染染性疾病病科建设设。(66分)有独立的的感染性性疾病科科建制，配配备感染染性疾病病专业医医师，明明确工作作职责。（22分）感染性疾疾病科医医师参与与临床抗抗菌药物物使用的的会诊工工作，有有记录。（22分）参与医院院抗菌药药物的管管理工作作，有记记录。（22分）1.2.2临床床药师制制建设。(6分)配备一定定数量的的专职临床床药师，三级医医院不少少于5名名，二级级医院不不少
6、于33名。（22分）临床药师师参与所所在病区区抗菌药药物治疗疗方案、用用药医嘱嘱审核与与不合理理用药干干预、对对患者用用药教育育等临床床应用相相关专业业技术支支持和管管理，并并有记录录。（22分）参与医院院抗菌药药物的相相关管理理工作，如如：抗菌菌药物品品种与品品规遴选选临床应应用合理理性评估估和会诊诊，并有有记录。（22分）1.2.3临床床微生物物室建设设。(44分)临床微生生物室开开展病原原微生物物涂片、分分离培养养、鉴定定和药敏敏试验等等工作，及及时准确确地出具具报告，检检验质量量符合质质控要求求。（22分）有专人负负责与临临床沟通通，参与与抗菌药药物临床床应用管管理，为为临床抗抗菌药物
7、物合理应应用提供供咨询、培培训等技技术支持持，有工工作记录录。(22分)1.3抗抗菌药物物临床应应用管理理工作情情况（335分）1.3.1严格格落实抗抗菌药物物分级管管理制度度。(8分分)制定本机机构抗菌菌药物分分级管理理目录，并并向核发发其医医疗机构构执业许许可证的的卫生行行政部门门备案。（1分分）本机构抗抗菌药物物分级管管理目录录是否符符合省级级分级管管理目录录等相关关要求。（2分）不同级别别抗菌药药物处方方权限相关关管理制制度具有有可操作作性，落落实情况况良好。(1分)特殊使用用级抗菌菌药物会会诊人员员资质认认定规范范，会诊诊流程具具有可操操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良
8、好。（4分）1.3.2抗菌菌药物品品种遴选选和数量量限定情况况。（111分）抗菌药物物品种数数符合规规定要求求，并向向卫生行行政部门门备案。医医疗机构构抗菌药药物品规规数量超超出规定定的，应应当严格格履行备备案程序序。（此此条不合合格的，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药物物供应目目录品种种、品规规结构科科学合理理，符合合规定。（33分）头霉素类类、三代及及四代头头孢菌素素（含复复方制剂剂）类、碳青霉霉烯类、氟喹诺诺酮类和和深部抗抗真菌类类抗菌药药物品规规数量符符合要求求，任何何一项不不符合不不得分。（3分）目录外药药品临时时采购管管理符合合规定，并并按要求求向卫生生行政部部门备案案。（22
9、分）1.3.3提高高临床微微生物标标本送检检率，加加强限制制使用级级和特殊殊使用级级抗菌药药物临床床应用管管理。（77分)使用限制制使用级抗抗菌药物物治疗的的住院患患者抗菌菌药物使使用前微微生物检检验样本本送检率率不低于于50%。（3分分）使用特殊殊使用级抗抗菌药物物治疗的的住院患患者抗菌菌药物使使用前微微生物送送检率不不低于880%。（3分分）越级使用用抗菌药药物具体体工作流流程具有有可操作作性，落落实情况况良好。（11分）1.3.4落实实抗菌药药物处方方点评制制度。（66分)定期组织织感染、药药学等相相关专业业技术人人员对抗抗菌药物物处方、医医嘱实施施专项点点评，有有记录。（1分）每个月组
10、组织对本本机构225%的的具有抗抗菌药物物处方权权医师所所开具的的处方、医医嘱进行行点评，每每名医师师不少于于50份份处方、医医嘱。（3分分）对抗菌药药物处方方、医嘱嘱专项点点评存在在的不合合理用药药问题进进行通报报并采取取有效干干预措施施。严格格执行限限制处方方权、取取消处方方权和调调剂资格格有关规规定。（22分）1.3.5建立立抗菌药药物遴选选和定期期评估制制度。（33分)新引进、清清退、更更换抗菌菌药物品品种或品品规流程程具有可可操作性性，落实实情况良良好。（2分）对抗菌药药物临床床应用异异常情况况开展调调查，并并采取相相应处理理措施。（1分）1.4建建立抗菌菌药物临临床应用用监测和和细
11、菌耐耐药监测测体系（112分）1.4.1抗菌菌药物临临床应用用监测。（6分)参加国家家级或省省级抗菌菌药物临临床应用用监测网网，建立立本机构构的抗菌菌药物临临床应用用监测网网，配备备相应的的设备、设设施和人人员条件件，保障障工作运运行良好好。（22分）数据收集集、上报报、统计计、分析析准确及及时。（2分）能够根据据分析结结果，提提出相关关干预和和改进措措施。（2分）1.4.2细菌菌耐药监监测。（66分)参加国家家级或省省级细菌菌耐药监监测网，建建立本机机构的细细菌耐药药监测网网，配备备相应的的设备、设设施和人人员条件件，保障障工作运运行良好好。（22分）数据收集集、上报报、统计计、分析析准确及
12、及时。（22分）定期根据据细菌耐耐药情况况，统计计细菌耐耐药信息息，发布布耐药预预警并采采取相应应措施。（2分)1.5信信息化建建设体系系（155分）1.5.1抗菌菌药物医医嘱（处处方）信信息化管管理。1) 实现医师师抗菌药药物处方方权和药药师抗菌菌药物处处方调剂剂资格电电子化管管理2) 实现电子子化手段段控制抗抗菌药物物使用的的品种3) 实现电子子化手段段控制抗抗菌药物物使用的的疗程4) 实现特殊殊使用级级抗菌药药物网上上会诊5) 实现电子子化抗菌菌药物处处方点评评6) 住院患者者抗菌药药物使用用率统计计7) 门诊患者者抗菌药药物处方方比例统统计8) 急诊患者者抗菌药药物处方方比例统统计9)
13、 住院患者者抗菌药药物使用用强度统统计并排排名10) 住院患者者抗菌药药物联合合应用比比例统计计11) 院、科两两级抗菌菌药物使使用量、使使用金额额排名12) I类切口口手术抗抗菌药物物预防使使用率统统计13) I类切口口手术抗抗菌药物物预防用用药时机机合理率率统计14) I类切口口手术抗抗菌药物物预防使使用疗程程合理率率统计15) 抗菌药物物使用病例例微生物物标本送送检率统统计三级医院院12项项 155分8项 100分6项 77分4项 33分4项 00分二级医院院10项项 155分7项 100分5项 77分2项 33分2项 00分（二）医医疗机构构抗菌药药物使用用情况(90分分)2.1住住院
14、患者者抗菌药药物使用用强度（330分）使用强度度抗抗菌药物物消耗量量（累积积DDDD数）/同期收收治患者者人天数数1000 (单单位：DDDD/1000人天)综合医院院、口腔腔、妇产产医院（含含妇幼保保健院）、妇妇女儿童童医院的的妇产科科部分：400 30分分 41155 10分 实实际值：555 0分分肿瘤医院院300 30分分 31140 10分分 实际值值：400 0分分儿童医院院或妇女女儿童医医院的儿儿科（按按成人规规定日剂剂量标准准计算）：200 30分分 21130 10分分 实际值值：300 0分分其中，体体重330Kgg的病例例 例，占占比%；新生儿儿病例例例，占比比%。精神病医医院5 330分6110 110分 实实际值：100 0分2.2住住院患者者抗菌药药物使用用率（330分）综合医院院、妇产产医院（含含妇幼保保健院）
