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1、糖皮质激素类药物临床应用管理方法（试行）为规范糖皮质激素的临床应用，避开或削减不良反应，保障患者的用药平安，提高疗效， 降低医药费用，依据卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发201123号）等文件制定本管理方法。一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛运用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要特别谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、削减不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证驾驭是否精确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。（一）严格驾驭糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤
2、其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格依据适应证给药的状况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的运用糖皮质激素，特殊是在感染性疾病中以退热和止痛为目的运用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于全部自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(汲取、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应依据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮
3、质激素品种。2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种状况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种状况：（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严峻哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重
4、症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须协作其他有效治疗措施，可快速停药，若无效大部分状况下不行在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须协作其他有效治疗措施，停药时需渐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时须要渐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、
5、大疱性皮肤病等。维持治疗可采纳每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后渐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激状况下适当增加剂量。4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。（三）重视疾病的综合治疗在很多状况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际状况，联合应用其他治疗手段，如严峻感染病人，在主动有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，的确须要的可运用糖皮质激素。（四）监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明
6、显相关，在运用中应亲密监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异样、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育状况。（五）留意停药反应和反跳现象糖皮质激素减量应在严密视察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要留意可能出现的以下现象：1. 停药反应：长期中或大剂量运用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉难受，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需刚好抢救。2.反跳现象：在长期运用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应复原糖皮质激
7、素治疗并常需加大剂量，稳定后再渐渐减量。二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格驾驭适应证和妥当选用治疗方法。应依据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严峻程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应留意亲密视察不良反应，以避开或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量运用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊状况下临床医师可依据状况确定糖皮质激素的运用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严峻的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考
8、虑运用糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避开经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。三、糖皮质激素的适用范围和用药留意事项糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调整钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。（一）适用范围1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增
9、生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急状况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。2.风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是充满性结缔组织疾病皆有自身免疫参加，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。4.血液系统疾病：多种血液系统疾病
10、常需糖皮质激素治疗，主要为两种状况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板削减性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。5.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。6.严峻感染或炎性反应：严峻细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严峻病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素协助治疗。7.重症患者
11、（休克）：可用于治疗各种缘由所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。8.异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。9.过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，很多疾病如严峻的荨麻疹等，须要糖皮质激素类药物治疗。10.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤、急性脑损伤等。11.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。（二）不良反应长期
12、应用可引起一系列不良反应，其严峻程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛、月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7.激素性青光眼、激素性白内障。8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格变更，严峻时可诱发精神失
13、常、癫痫发作。9.儿童长期应用影响生长发育。10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素镇静、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期运用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。（三）留意事项1.尽量避开运用糖皮质激素的状况（1）对糖皮质激素类药物过敏；（2）严峻精神病史；（3）癫痫；（4）活动性消化性溃疡；（5）新近胃肠吻合术后；（6）骨折；（7）创伤修复期；（8）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；（9）严峻高血压；（10）严峻糖尿病；
14、（11）未能限制的感染（如水痘、真菌感染）；（12）活动性肺结核；（13）较严峻的骨质疏松；（14）妊娠初期及产褥期；（15）寻常型银屑病。但是，若有必需用糖皮质激素类药物才能限制疾病，挽救患者生命时，假如合并上述状况，可在主动治疗原发疾病、严密监测上述病情变更的同时，慎重运用糖皮质激素类药物。2.慎重运用糖皮质激素的状况库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性养分不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严峻骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必需与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。
15、3.其他留意事项（1）防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。（2）运用糖皮质激素时可酌情实行如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。（3）留意依据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体状况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。（4）应留意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期运用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福同等药物，可能会增加代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以上升皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。四、分类及常用药物（表1）（一）按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在812小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在1236小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在3654小时。（二）按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。表1 常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）
