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1、特殊家庭学生调查问卷 本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。 第一组 自然情况 1. 你家中有几口人？都是谁？人口： ；称谓和职业 : 2. 你的父母与你生活在一起吗？（ ）A. 与父母在一起 B. 与母亲在一起 C. 与父亲在一起 D. 与爷爷、奶奶在一起 E. 住在其他亲属 家中3. 你的父母外出打工吗？（ ）A. 父母一方外出打工 B. 父母双方外出打工4. 你的家庭状况怎样？（ ）A. 生活富裕 B. 生活一般5. 父母的身体状况如何？（A. 健康 B. 一方长期有病C. 格外贫困）C. 双方长期有病 D. 有残疾6. 你最喜欢的人是谁？（ ）A. 爸爸 B. 妈妈 C. 爷爷
2、 D. 奶奶 E. 其他喜欢和不喜欢的原因： 7. 你的父母感情如何？（可多选） （ ）A. 很好 B. 经常吵架 C. 已经离婚 D. 分开居住 E. 一方（或双方）去世 F. 再婚8. 家中经常教育你的人是谁？ 其他： F. 无人教育 E. 爷爷奶奶 D. 父母双方 C. 母亲 B. 父亲 A. 第二组 行为习惯 1. 你怎样看待学习？（） 学习目标 A. 学习没什么用 B. 学习可以提高自己 C. 学习将来可以升官发财2. 你是否愿意学习？（） 学习动力 A. 愿意 B. 不愿意 C. 时而愿意时而不愿意3. 如果 100 分为满分 , 你的学习成绩经常为多少分？（ ）A.60 分以下
3、B.61-89 分 C.90 分以上4. 你经常被老师批评吗？（ ） 学习成绩 A. 经常 B. 很少 C. 从没有过） 诚实程度 5. 当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（A. 将所知道的事实告诉老师 B. 不想告诉老师，损害同学关系 C. 帮助朋友欺骗老师6. 你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（） 是否有帮派思想 A. 经常 B. 曾经有过 C. 从来没有7. 你有在班级（或学校） “当老大”的心理吗？（） 是否有老大心理 A.有B.没有C.曾经有过8. 你曾经欺负过小同学吗？（ ） 是否以大欺小 A. 有 B. 没有 C. 曾经有过9. 当你喜欢他人的东西时，你
4、的做法是什么？（） 是否有偷窃意识 自己买一个 D. 强硬地索要 C. 有礼貌地向他要 B. 趁人不在，拿来所用 A.10. 当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（） 对待错误或批评 A. 承认自己错误， 及时改正 B. 将错误推到他人身上 C. 顶撞批评自己的人， 拒不承认错误 D. 表面承认错误，事后有时还犯11. 你每天的花销有多少？（） 是否乱花钱 A.0 元 B.2 元以内 C.3-5 元 D.5-10 元 E.10 元以上12. 你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选） （ ） 是否乱花钱 A.购买学习用品 B.网吧消费 C.买食品D积攒买手机、mp3等D.其他1
5、3. 父母通常每周给你多少零用钱？（） 是否乱花钱 A. 不给 B.5 元以内 C.10 元以内 D.50 元以内 E.50 元以上14. 你通常的娱乐活动是什么？ 喜好 A. 看电视 B. 读书 C. 打电脑游戏 D. 看电影 E. 体育活动 F. 其他： 15. 你经常上网吧吗？ 喜好A. 经常去 B. 偶尔去 C. 从来不去16. 你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（ ） 是否说谎 A. 没有做 B. 在学校做完了 C. 老师没留 D. 其他： 第三组 心理偏差 1.你的心事愿意与谁诉说？ （可多选）（）是否封闭 A. 爸爸 B. 妈妈 C. 老师 D. 爷爷奶奶 E
6、. 朋友 F. 谁也不说 G. 其他： 是否孤僻 你认为交朋友有什么用吗？ 2.A. 无用 B. 可以帮助学习和生活 C. 可以分忧 D. 受欺侮时帮助我 E. 其他：3. 你认为自己的能力如何？（） 是否自卑 A. 怎么努力都白费 B. 通过努力可以超过别人 C. 其他4. 当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（ ） 是否畏怯 A. 害怕，乖乖给他 B. 告诉老师 C. 找朋友帮助打他 D. 其他： 5. 你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（） 是否任性 A. 毫无怨言 B. 口说不要了，心里耿耿于怀 C. 记恨父母 D. 大发脾气，威胁父母 E. 其他：6. 当看到
7、同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（） 是否自私 A. 躲开，免得惹祸上身 B. 旁观，看笑话 C. 参与其中 D. 报告老师 E. 其他：7. 假如你是班干部，你会怎样工作？（） 是否专横武断 A. 强硬执行，说一不二 B. 有事商量、研究解决 C. 其他：8. 有人欺负你了，你的做法是什么？（） 是否偏激 A. 必须以牙还牙，否则没玩 B. 对方认错即可原谅 C. 谁都有可能犯错误，不用道歉 D. 其他：9. 假如你学习十分上进，以往都 90分以上，突然考试不及格，你会如何？（）是否脆弱 A. 查找原因，下次争取考好 B. 一蹶不振，觉得自己不行了 其他 D. 无所谓 C.10. 你平时
8、愿意犯的小毛病是什么？（可多选） （ ） 自制力如何 A. 上课搞小动作 B. 上课愿意说话 C. 上课吃零食 D. 上课借故上厕所 E. 经常打闹 F. 随口 骂人 G. 丢弃垃圾 H. 其他： 11. 你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（ ） 是否叛逆 A. 经常有 B. 偶尔有 C. 没有12. 对于你现在的家庭，你满意吗？（） 是否有叛逆、怨恨心理 A. 怨恨父母或长辈 B. 感激父母或长辈 C. 还行13. 你平时愿意发脾气吗？（） 脾气 A. 经常 B. 偶尔 C. 没有过14. 你怎样看待早恋行为？（） 是否早熟、早恋 A. 很正常 B. 那是成年人的事情 C. 随便玩一玩而已 D. 打发时间，排遣寂寞 D.其他：
