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1、第一章医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程依据医院感染管理相关政策制定质量标准感染管理科科研工作知识培训一次性无菌医疗用品管理、消毒药械管理传染病感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒灭菌工作管理综合性监测、环境卫生学和消毒效果监测执行措施结果反馈持续改进工作计划质量监督考核评估分管院长质控科职业防护突发公共卫生事件目标性监测组织医院感染流行病学调查制度操作流程制定图1医院感染管理质量控制流程图第二节医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工
2、作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测是医院感染诊断否出院病例住院病例疑似进入漏报病历监测流程填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报找主管医生循证，进行确诊图2医院感染病例监测流程图第三节医院感染散发病例报告流程入院48小时后出现感染症状临床诊断病原学诊断诊断后24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表上报医院感染管理科科室落实必要的消毒隔离措施病人出院时，主管医师完善感染病例登记表医院感染管理科统计汇总反馈图3医院感染散发病例报告流程图第四节医院感染暴发病例报告、处理流程临床医生发现可疑医院感染暴发立即报告医院感染管理科感染管理科专职人员进入临床调查证实暴发查找感染源3例以上暴发；隔离
3、病人查找引起感染的因素5例以上疑似暴发12h内上报分管院长上报区卫生行政主管部门10例以上暴发；特殊病原体或新发病原体院内感染；造成重大公共影响或严重后果的院内感染2h内制定控制措施卫生部医院感染监测系统分析调查资料，写出总结报告图4医院感染暴发病例报告、处理流程图第五节医疗废物处理流程感染性、病理性医疗废物放入黄色专用垃圾袋医疗医技科室医疗废物分类收集化学性、药物性医疗废物放入专用容器损伤性医疗废物放入锐器盒回收人员与产生科室分管人员进行交接、登记运送时，使用专用工具，专人负责，走指定路线医疗废物暂存处交市医疗废物集中处置中心，三联单暂存点人员签收图5医疗废物处理流程图第六节医疗废物流失、泄
4、漏、扩散处理流程发现医疗废物流失、泄露、扩散报告感染管理科/环卫科/总值班报告应急处置领导小组组长对污染现场进行封锁向区卫生局及区环保局报告启动应急预案现场调查组向各小组组长通报医疗救护组安全保卫组现场处理组后勤保障组确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示对伤员进行救护现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大对受污染的区域空气、地面物表进行消毒或者无害化处理，对可能被污染的所有工具进行消毒个人防护用品、消毒器械、药品的保障消毒合格，解除封锁总结经验教训，加强防范措施。全院反馈图6医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图第七节医院工作人员职业
5、暴露报告处理流程医务人员发生职业暴露现场处理报告科室负责人开具检验化验单填表报告医院感染管理科科室保存化验单，并告知受暴露者根据检验结果决定是否用药登记，根据暴露源指导预防、治疗根据情况决定是否进一步治疗持发票签字报销咨询、跟踪、记录图7医院工作人员职业暴露报告处理流程图第八节多重耐药菌监测、报告、处理流程病人（感染性疾病）病原学送检微生物室培养检出耐药菌医院感染管理科做好登记指导临床科室落实隔离防控措施监督检查防控措施落实情况，并记录总结反馈临床科室实施接触隔离、落实防控措施登记多重耐药菌感染病人，填写防控措施落实记录单病人标本复查3次解除隔离图8多重耐药菌监测、报告、处理流程图第九节环境卫
6、生学和消毒灭菌效果监测、上报流程临床科室检验科临床科室感染管理科科室兼职人员每月或每季度采样微生物实验室出现不菌落计数+致病菌监测合格样时，分结果。析原因、复采，保存、登记结果正常结果超标汇总全院监测结果每月或出具检验报告单每季结果报感染管理科每季度对重点部门抽样监测图9环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图第十节呼吸机及附件清洗与消毒流程临床科室消毒供应中心每位患者使用结束后的呼吸机由消毒供应中心外表面外置75%酒精擦拭:1、外表面有明显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）保持清洁，湿润纱布每天擦拭集中清洗、消毒呼吸气路每周清洗两次穿戴好必要的防护用品机及卸机拆开管道的各连接部位附件内部气路用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记检查管道内有无污物碱性清洗剂或含酶液其他特殊部件空常气水过清滤洗网空气过滤器可拆卸的流量传感器定干燥后期放回原更处换纯净水冲洗专门的呼吸机维护人员定期浸泡专用刷清洗常水冲洗消毒液浸泡消毒更换无菌手套取出软化水冲洗干燥后备用保湿化器的电器加热75%医用酒精棉球擦拭养组装、调试、储存备用图10呼吸机及附近清洗与消毒流程图
