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1、 一、拔牙知情批准书姓名: 性别: 年龄：诊断: 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定与否实行拔牙术和拔牙时间。如有如下状况请积极告知医生；若患者隐瞒病史导致不良后果,由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史 .血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) .全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处在月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差别，局部解剖构造异常变化等因素,有也许浮现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管
2、损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如浮现拔牙并发症患者应积极积极配合医生进行治疗。拔牙注意事项1.紧咬棉球小时后,轻轻吐出2.4小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后浮现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5一般拔牙后-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我具体解释,我已完全理解。我乐意承当治疗也许浮现的风险并遵从医嘱,配合医生完毕所有治疗并批准支付所需所有费用。患者签字：医生签字： 受委托人法定监护人签字:与患者关系: 年 月 日 二、牙根管治疗批准书姓名
3、: 性别： 年龄:诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿,目前国际上普遍采用的治疗措施是根管治疗,其过程较为复杂，费用较高。2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗措施,需要通过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才干完毕整个疗程。3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大体理解,遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其她特殊状况,偶尔也许发生器械折断在根管内的状况，对于取不出的器械而无症状的患牙,不规定强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内也许会浮现疼痛反映，多数是正常反映
4、。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反映,应及时复诊,进一步治疗。、牙髓治疗完毕后,机体有一种修复过程,在相称一段时间内（少则数周，多则数月),有些患者会感到患牙不适。如果状况不是逐渐加重，可采用观测的措施。但应遵医嘱及时复查。6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的措施继续治疗。7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力减少，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物,或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。、医学学科在相称限度上是一种实践的学科，治疗的成功率有很大差别。对于治疗效果不佳的病例,医患双方应认真分析因素,共同面对。上述内容医生已向我具体解释,我已完全理解。我乐意承当治疗也许浮现的风险
5、并遵从医嘱，配合医生完毕所有治疗并批准支付所需所有费用。患者签字: 医生签字：受委托人法定监护人签字：与患者关系: 年 月 日 三、冠桥修复知情批准书姓名： 性别: 年龄:诊断:一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复措施，固定桥是修复少数牙缺失的一种措施。1.冠桥修复需磨除牙体组织,必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复也许会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎）,在术后浮现一过性的冷热敏感属正常状况；如浮现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。2冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。3.冠桥修复的材料有金属、
6、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高,可以承受较高的咀嚼力,牙齿磨除量相对较少,但颜色与天然牙不协调，部分病人也许存在对某些金属成分过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差别,某些金属材料会导致龈缘变色;瓷的脆性较高,承受过大咬合力易发生崩瓷现象,需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织,易影响牙髓活力，修复后一定期间内易产生敏感症状。.冠桥修复后其体积略厚于本来的真牙并也许稍突于邻牙，戴用初期略有不适。.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生,桥体及连接体的龈端也许需使用牙线或特殊的牙刷,否则也许发生冠桥周边组织炎症。固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀
7、嚼功能，但如负荷过重会导致基牙松动并最后导致拔除,故不应咀嚼硬物。.各类修复体因金属材料不同而价格不同;对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金）,当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调节，每单位修复体涉及贵金属含量为克,若超重则按 元/克加收。二. 桩核修复治疗当牙齿牙冠大面积缺损时,为了避免牙齿劈裂和增长修复体的固位,需要先在根管内制作桩核,然后再在其上进行牙冠修复。需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗,避免根尖病变的发生。若由于多种状况无法选到完善的根管治疗,而又需要试保存的牙齿,修复后也许会浮现根尖病变。3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切有关。如果由于根管过细或弯曲等,无法
8、达到抱负的桩长度,桩核会容易脱落。4需要桩核修复的牙齿,由于是死髓牙,其强度较活髓牙明显减少。特别是外伤后或根管壁单薄的牙齿桩核修复后也许会浮现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若浮现根裂一般需拔除该牙,费用由患者自理。上述内容医生已向我具体解释,我已完全理解。我乐意承当治疗也许浮现的风险并遵从医嘱，配合医生完毕所有治疗并批准支付所需所有费用。患者签字:医生签字：受委托人法定监护人签字:与患者关系: 年 月 日 四、可摘局部义齿修复治疗批准书姓名: 性别: 年龄:诊断:1.可摘局部义齿（活动假牙)是一种可以自行摘戴的修复体,需要二四次就诊才干完毕，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低
9、于真牙，这与患者口腔条件、使用措施和适应能力有关,牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会减少使用效果。可摘局部义齿修复时,需要拔除过于松动的牙齿,清除锋利的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿,还要磨除某些牙体组织以放置假牙的卡环和支托,牙齿调磨后也许会浮现敏感现象，一段时间后也许会好转或需进行脱敏治疗。3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，导致语言不清晰、口水增多、恶心等不适,戴用一段时间后可明显好转。可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不适宜戴用假牙。可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和
10、力量,否则会导致基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调节,切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或具有义齿清洁剂的凉水中浸泡,不可用热水或有机溶剂清洗，不适宜干燥寄存。注意避免因受外力导致的变形或折断。上述内容医生已向我具体解释，我已完全理解。我乐意承当治疗也许浮现的风险并遵从医嘱，配合医生完毕所有治疗并批准支付所需所有费用。患者签字: 医生签字:受委托人/法定监护人签字:与患者关系: 年 月日 五、牙周手术知情批准书姓名: 性别： 年龄:电话临床诊断拟定手术 麻醉方式经医生诊断患者需行牙周手术
11、治疗，其符合门诊手术治疗条件,现将有关术前术中和术后也许浮现的并发症和风险向患者及家属具体阐明：.麻醉意外,晕厥,药物过敏等2术中出血及术后渗血或血肿3.术中根据状况变化手术方案或终结手术.术后疼痛,肿胀，开口受限,吞咽困难5术后伤口感染或裂开6术后牙龈退缩,龈乳头消失7.术后浮现患牙临时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善,若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折8术后手术切口形成疤痕影响美观9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史,上述风险也许会加大以上状况已向患者（或）和家属具体阐明,患者及家属表达知情理解,批准手术治疗并遵循医嘱以获得抱负的治疗效果。患者(家属)
12、 签名 年 月 日 六、正畸治疗知情批准书姓名: 性别: 年龄： 诊断：一、矫正疗程 牙颌畸形是小朋友的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一种生物改建过程,因此疗程比较长，一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年，疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终身保持,以防复发。 二、接受正畸治疗必须注意的问题.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿也许浮现轻度反映性疼痛或不适, 一般持续3天后即可减轻或消失。若疼痛35天不减反而加重或浮现其她状况，则需及时与医生获得联系。2戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复 诊前必须刷牙，要把牙齿
13、上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易导致牙龈炎、牙周炎及龋齿,影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能较好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康,我们将终结治疗。 3在固定矫正器的治疗过程中,不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、 弓丝折断等状况而影响到口腔功能时,请及时与医生联系，拟定与否来院解决。 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不准时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会浮现牙齿移位异常,或治疗无进展等状况。对于超过3个月以上无端不来就诊的患者,将视自动终结治疗,若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。5需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时,应先取下弹力圈，再取口外弓,以免导致牙齿及面部组织器官的意外损伤。6尽管患者与医生都不乐意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才干矫正。7.患者18岁之前均处在生长发育期，若颌骨生长型异常,治疗成果则难以令人满意，异常生长在保持期还可体现为畸形复发
