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1、房间隔穿刺一、概述正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动 脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导 管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和 Cope 几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后 Brockenbrough 和 Mullins 等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要 用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20 年，随着心血管病 介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融 术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被
2、电生理医生所重视。该技术已 成为电生理医生必须掌握的技术之一。二、相关解剖内容房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈 约45。夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm,高约为宽的2倍，中下1 /3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm,边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部 很薄，厚约1mm,此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时 期卵圆孔的所在，约 20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝 底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力 高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。卵圆窝大小不一，其
3、右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵 圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根 部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游 离壁（图 13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大， 房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正 常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下 1/ 3，同时 随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右 心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难 接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿
4、刺方向，需要加用其他方法协助确定 穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的 上缘可移至房间隔的上 12 处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张， 房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动 脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动 脉病变时穿刺点应向上和稍向前。三、适应证和禁忌证1适应证1）二尖瓣球囊成形术;2）房颤导管消融术;3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;4）左心房-股动脉循环支持;5）经皮左心耳堵闭术;6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;7）动物实验研究。2禁忌证绝对禁忌证为位于房
5、间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭 的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华 法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显 著扩张。四、方法及过程（一）房间隔穿刺的经典方法房间隔穿刺的经典方法是由 Ross 创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺 导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约 1cm 处，这 时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时 针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5 点的位置（图13-3）。继续向下缓 慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而
6、与脊柱影重叠， 再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。 所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为 第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的 底部时产生最为明显的第三次跳跃（图 13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的 中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右 13 交界线心脏投影 的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向 也更为向后。（二）房间隔穿刺方法的改良在 Ross 法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用
7、倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前 斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行 右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房 -脊柱定位法进 行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定 位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。（三）右前斜位45。透视指引下房间隔穿刺术以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间 隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位 45。透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。 1确定穿刺点高度（图
8、 13-5A）后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上 0.5-1.5 个椎体高度；左心房影下 缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电 极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2确定穿刺点前后位置（图 13-5B）右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室 沟影的中点之间。3确定穿刺方向穿刺针及鞘管在右前斜位 45o 透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B）,这说明鞘管头端指向左后45。方向，即垂直于房间隔，并且在房间 隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点 过于偏前（主动脉根部，图1
9、3-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导 致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视 下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45。是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。（四）房间隔穿刺步骤常规采用经股静脉途径完成。1术前准备术前拍摄心脏三位相，以观察心房的形态、升主动脉的大小和 走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查，测定主动脉及心脏的大小、 房间隔的形态，除外左房血栓。2器械 0.032 英寸 145cm 长指引导丝，房间隔穿刺鞘管，房间隔穿刺针。 术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进行适当调整。3穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿
10、导丝送入房间隔穿刺鞘 管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，注意房间隔穿刺针的方向要同穿 刺鞘管同轴，在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约 1cm 处。撤出房间 隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的 10ml 注射器，注入造影剂以验证 导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟 4-5 点的位置， 边同步回撤，同样注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃征象（图13-4），撤到卵 圆窝时影像上跳跃感最明显，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适 当调整穿刺点的高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置的基础上，在右前斜 位 45o 透视下适当旋转穿刺外鞘，使穿刺针及鞘管头端
11、影像弧度消失呈直线状 或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。如果位置满意，将外 轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造 影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图13-6A）。此外，可在左 前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测，穿刺鞘管自上腔 静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中贴在房间隔上时，压力波形成 一直线，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的 压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后， 边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针和内外鞘管，然后固定穿刺外，边
12、注射造 影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。 对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力 此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。4注意事项房间隔穿刺技术上要求较严格，以避免并发症的发生。对经验丰富的术者， 房间隔穿刺相对是安全的，很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者， 要充分掌握和熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领，一般可在上级医师 指导下顺利完成。需要注意的是：（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确;（2） 注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃；（3）操作轻柔，控制好穿刺针力度，避免 穿刺
13、后惯性力量; （4）在推进鞘前，注射造影剂确认进入左心房 ;（5）如果一 旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位45。，透 视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者 需重新将长导丝放回鞘管内，送至上腔静脉按原方法定位穿刺；（6）撤出内鞘后 应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先 回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快， 以免负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因 经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。五、并发症及处理房间隔穿刺的并发
14、症同术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少 的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位很少发生。房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时， 有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿 刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则 需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右房后壁引起心脏压 塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时，处理得当，可无严重不 良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、淡漠，也可突然意识丧失。体征为血 压下降，心率减慢。症状出现的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可
15、 造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大，搏动消失，有时可见积液影。在明确 已发生心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流。采用 X 线透视与造影剂指示下的 心包穿刺引流。具体方法是普通18 号长穿刺针连接抽有造影剂的 10ml 注射器， 从左剑肋角进针，指向患者的左侧后下方，与水平面夹角 30。-45。，矢状面夹角 15。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针，针尖通过隔肌，刺入心包后有突破感， 回抽血液，注射5ml造影剂，可证实针尖所在的位置，如在心包腔内造影剂会滞 留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证实在心包内后，送入 145cm 长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入 6F 的猪尾导管至心脏的后基底部。
16、心包积血排空后观察 30 分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可回病房观察6-12 小时 后拔出导管。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。总之，房间隔穿刺术是 电生理医生必备的技能之一，出现心脏压塞并发症要会及时判断和心包引流处理 也是必须掌握的基本功。图 13-1 前后位下房间隔与左、右心房之间的关系。房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45。夹角。心脏的右侧缘黄色部分为右心房，心底后部红色隐现部分为左心房，前方为主动脉和肺动脉。AB图13-2卵圆窝右心房（A）、左心房（B）面观 卵圆窝（F0）前上方和膜性室间隔 间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部（A0）的主动脉窦；前 下方为冠状窦（CS）和三尖瓣环（TV）隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。12 o1 clock9 oXIock-3 Q3clOCkRA
