气管镜[终稿]

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1、气管镜终稿气管镜优点纤细（6mm）柔软可弯曲，照明好，可视范围大，容易取材，病人痛苦小，操作简便、安全，一般均能耐受。气管镜能干什么 气管镜的上述优点，使医务人员可以在直视下进行支气管肺活体组织 检查和治疗，例如肺癌的诊治、异物的取出、肺内标本的采集、支架 的置入、治疗支气管狭窄等。纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配合TV系统可进行摄影，示教和动态记录。该支气管镜附有活 检取样机构，能帮助发现早期病变，能开展息肉摘除等体内外科手术，对于支气 管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器。纤维支气管镜（纤支镜）发明后已广泛应用于临床。除在呼吸系

2、统疾病诊断方面 取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用，现简述如下。1 摘取异物目前常用的纤支镜有PENTAXFB,15P, FB,15BS（后一种是便携式纤支镜，可用交 流电及电池做光源）以及OlympusBF,P30及P40型，外径为4（8,4（9mm，属成人纤 支镜中管径较细的纤支镜，也可用于6个月以上的小儿患者，年龄在6个月以下 者，以上各型纤支镜难以插入与通过气管，可选择用PENTAXFB,10P型，以及 0lympusBF,3c30型，它们的外径为3（5mm，并有活检孔，可用于新生儿的检查及摘 取异物。由于异物种类繁多，有金属的，有植物，也有动物骨头，在摘取时，要选 择合适的异

3、物钳（如鳄齿钳、鼠咬钳、刮匙或带金属篮网的钳子等）。病情危重时， 特别是7岁以下小儿要在手术室内全麻下进行，并有SaO2监测才可。金属异物， 如大头针跌到段支气管、亚段支气管以下时，要有X线或TV引导下进行摘除。手 术中，操作要求小心、迅速，防止出血、纵隔气肿、外伤性气胸、窒息及心脏停 搏。术后观察有无继发呼吸道及肺部感染或出血，小儿要观察气道是否通畅，由于 手术过程中可引起气管、支气管粘膜破损出血、炎性分泌物渗出等，要经常吸痰并 用血氧仪监护，防止气管分泌物过多或声带水肿而发生窒息。2 清除呼吸道分泌物 2.1 慢性呼衰病人呼吸道、肺部感染未控制者，由于多 量分泌物阻塞气道使病情加重，加上病

4、人咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底 清除分泌物目的，这时要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。2.2 各种原因引起呼吸衰竭的病人，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气 道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，使气道阻力加大，人工通气效果不好，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。2.3 肺部手术后病人由于渗血、出血与气道内分泌物集聚阻塞患侧或健侧气 道，可造成肺不张，如不及时清除气道分泌物，可使病情加重，直接威胁病者生 命，这时要立即用纤支镜清除气道分泌物，进行抗感染治疗并加强气道管理。3支气管肺泡灌洗(BAL)的治疗3.1 BAL治疗呼吸衰竭 在国内已有多家医院用BAL对呼吸衰

5、竭进行治疗，在常 规方法治疗不能奏效时采用此法治疗，病情可得到改善。灌洗用的液体通常用灭菌 消毒的生理盐水加入对气道无刺激的抗生素或皮质激素，每次3 0,50ml ，注入后再 以13(3,26(6kPa压力抽吸，重复数次，左右侧交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素。多数医院通过此BAL治疗后患者PaC02下降，神志清醒。3.2 BAL治疗肺部感染性疾患严重肺部感染如支气管扩张症、肺化脓症、肺炎 等由于支气管粘膜充血、肿胀及脓性分泌物增加，引流支气管被阻塞，全身用药局 部难以达到有效药物浓度，感染往往难以控制，用BAL治疗使传统方法难以治疗的 患者经治疗后大多数病例获得满意效果，严重感染者慎用。在抗生

6、素方面，根据细 菌培养的药敏检查报告，选用青霉素、先锋V、西力欣、复达欣及妥布霉素等，此 外加入适量地塞米松。BAL治疗频度，每周予以2,3次为宜。3.3 BAL治疗肺结核国内有学者对痰中找到结核菌确诊的各型活动肺结核，对 其中初治病例和复治病例进行全身抗痨治疗局部BAL治疗（每周1次，共4次），1 个月后，X线显著吸收为60，以上，比口服化疗药治疗3个月、6个月的疗效要 好，而痰菌阴转率达到了口服化疗药治疗的效果，其中复治病例的病灶吸收显效率 明显高于文献中口服半年化疗药物的复治病例组。3.4 BAL治疗支气管哮喘有人对哮喘持续状态1个月以上者，以大量肝素行 BAL治疗，有效率达90,以上，

7、有人用生理盐水进行BAL治疗，取得一定效果。但 不少学者认为哮喘持续状态患者由于粘液栓和大范围通气不足易引起严重的低氧血 症，此种粘液栓可通过盐水经支气管吸出。有人认为此法有一定危险性，对治疗的 病人要有条件地进行选择，通常在监护病房内，由训练有素的医生进行操作。3.5 BAL治疗肺不张肺不张多发生在右中叶及左舌叶，也有发生在其它肺叶。 对于右中叶炎性引起肺不张，时间在2个月以内者用BAL方法治疗多可奏效（包括 儿童）。时间超过2个月以上者仅部分有效。抽吸之后向局部注入抗生素（如丁胺卡 那霉素0.2g或西力欣0（75g。右中叶因炎性肺不张者，时间在2个月之内者，每 周进行BAL治疗2,3次，6

8、,8次多可治愈。3.6 BAL治疗尘肺 通过BAL中的全肺灌洗（WLL）来对尘肺急性期进行治疗，国 内已有数家医院在进行此项治疗研究，有很好的成功经验。3.7 BAL治疗肺泡蛋白沉着症 早在1963年Ramirez首次给肺泡蛋白沉着症患 者用大量液体进行WLL，这是在全麻下进行，灌入液体量大，至今为止尚未制定出统一标准。经WLL治疗后能改善患者症状。3.8 BAL治疗吸入放射性微粒及其它疾病 应用BAL中的WLL进行清除肺内放射 性物质，在进行狗和狒的研究中，确定了 WLL的清除效果。4 经纤支镜注射药物治疗肿瘤4.1治疗鼻咽癌 对鼻咽癌（NPC）放射治疗后复发的病人，采用经纤支镜直视 下，对

9、鼻咽顶部复发病灶用纤支镜注射针向NPC病灶内注入5,Fu，每周注射2,3 次，共注射6次，2个月后鼻咽顶部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此法加 上放射治疗，效果较好。4.2 治疗中央型肺癌对于不能手术的病者，经纤支镜直视下，向肿瘤组织中 注射5,Fu，每周2,3次并加用放射治疗，可使肿瘤缩小，使气道阻塞改善，可改 善通气功能。4.3 治疗肺泡细胞癌对于肺泡细胞癌患者，特别是双肺罹患此症者，除施用全身化疗外，局部使用大剂量5,Fu或DDP（顺铂）灌注治疗，尤其当患者全身情况 差，不能耐受全身化疗者可用此方法治疗。常规纤支镜检查，如气道内有多量分泌 物时，可抽吸，必要时用类似BAL方法灌洗抽吸

10、后，向一侧肺各叶支气管注入抗癌 药物，每周2,3次（两肺轮流注药），每次注入药物剂量约为全身化疗每次用量的 1,2倍，注药后应用止呕剂及镇静剂。5 用纤支镜替代胸腔镜 用气管导管插入胸壁之切口到胸腔内，进行引导。纤支镜沿导管进入胸腔内，在所检查的范围内，如见到自发性气胸，脏层胸膜有小的破裂孔，有气泡溢出时， 可向裂孔处注入粘合胶或50,葡萄糖液，可使裂孔粘合。如因在脏层和壁层胸膜之 间有纤维条索粘连，使裂孔不能闭合时，可用活检钳或微型电刀把纤维条索切断使 裂孔处能闭合，起到治疗自发性气胸的作用。如发现胸腔内有出血时，可用电烧灼 止血。6 治疗支气管胸膜瘘及气管食管瘘瘘孔非肿瘤引起，孔洞约 0（

11、3cm 以下多可“修补”成功。有人用过的药物有：10,硝酸银、粘合剂、速高捷（Solcoseryl）、纤维蛋白胶等。7 咯血的治疗有人曾用无水酒精注射至出血部位。常用药物如立止血（Rep tilase ）可注射到 出血部位，也可静脉推注，止血效果肯定。再有可用高频电刀通过纤支镜止血，也 可用导管气囊止血，也可用气管插管插入气管打胀气囊起到止血作用。8 高频电刀治疗气管支气管良性及恶性病变 对外伤瘢痕引起支气管狭窄，手术后支气管内生长的肉芽肿，异物引起的肉芽肿，以及气管支气管内良性肿瘤和其它良性病变（如原发性气管支气管淀粉样变）、 气道内原发性恶性肿瘤均可治疗。9 激光治疗气道阻塞现常用YAG（

12、钇铝石榴石）激光和Nd,YAG（掺钕、钇铝石榴石）激光治疗肺癌，也 可以治疗良性肿瘤及炎性肉芽肿等。10 微波治疗肺癌 有人对中心型肺癌有气道阻塞症状又不适于手术者或手术后复发者，用微波治疗机加温同时加用放射治疗，增强了疗效，另有通过纤支镜进入气道，可对中心型 肺癌、良性疾患进行切割治疗类似高频电刀作用，切割面碳化程度比微型电刀小。11 冷冻治疗肺癌 现在多通过金属气管镜治疗气管或左右主支气管的恶性肿瘤同时加用放射治疗，降温是用 CO2 气体，低温的气体连接探头可伸入气管对恶性肿瘤进行治疗。经支气管镜活检术是支气管镜检查中应用频率最高的一种操作技术，肺部大多 数疾病，如肿瘤、肉芽肿性疾病、肺间

13、质疾病及某些感染性疾病等都需要通过这种 活检术来确诊，通过病理学和细胞学的检查探明病因、探索发病机理，从而有助于 选择正确的治疗方法，避免不必要的手术探查。近年来，肺活组织检查术发展迅 速，不但方法增多、器械日臻完善，穿刺技术也在不断改进，诊断的准确性日益提 高，诊断范围也在不断扩大。一、经支气管镜活检的适应症（一）支气管腔内病变: 各种通过支气管镜直视可见的支气管腔内病变:支气管 内膜结核、支气管癌、中心型肺癌支气管浸润、支气管淀粉样变及结节病等。 （二） 肺内局灶性病变: 支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润性病 变:周围型肺癌、转移瘤、以孤立结节为表现的肺泡癌、结核球及炎

14、性病变等。（三）肺部弥漫性病变:支气管镜直视不可见的弥漫性病变:原因不明的肺泡炎及 肺间质纤维化、肺泡癌及各种炎性病变等。二、经支气管镜活检的操作方法（一）经支气管镜活检术（Transbronch il Biopsy, TBB）经支气管镜活检术（TBB）有两种含义:广义上讲泛指通过支气管镜进行的所有活 检术，其中包括经支气管镜肺活检术;狭义上讲是指单纯针对支气管腔内进行的活 检术，如支气管粘膜活检、支气管内肿物活检等，不包括肺活检及针吸活检术。本 文中如不特别指明，TBB均代表狭义的概念。TBB主要应用于各种支气管腔内病 变。（二）经支气管镜肺活检术（Transbronchil Lung Bi

15、opsy, TBLB）经支气管镜肺 活检术（TBLB）主要应用于肺部弥漫性病变及周缘型肺内局灶性病变，由于外周的弥 漫性或局灶性病变通过支气管镜是不能见到的，因此有两种方法来实施TBLB 经X线引导下的TBLB和无X线引导下的TBLB。（三）保护性毛刷（Protected specimen brush， PSB）技术 纤维支气管镜引导保护性毛刷（PSB）技术减少了标本污 染，结合细菌定量培养（Quan titat ive cul tu re,QC）有较好的准确性和可重复性，是临床较好的选择。（四）远端支气管肺泡灌洗技术（Distant Bronchoalveolar Lavage， DBL）支

16、气管肺 泡灌洗术是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与 免疫细胞及可溶性物质检查的方法。利用支气管肺泡灌洗液可进行细胞学、微生物 学、寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病的诊断、病情观 察、预后判断、研究开辟了一条新途径。支气管肺泡灌洗术分为两种:全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。全肺灌洗主要用于 矽肺及其他无机尘帅、肺泡蛋白沉着症、粘液粘稠病、哮喘重度发作等病症的治 疗。肺段亚肺段灌洗多用于采集检验标本。而在治疗方面肺泡灌洗技术则主要用于 支气管、肺化脓性感染，气道分泌物、痰栓阻塞等病症的灌洗治疗。 (五)针吸活 检术(Transbronchial Needle Aspiration,TBNA)许多在气管镜直视下不能窥见或 仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔或肺门区病变，通常的活检方法 不能获得有效的标本