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1、姓名：*欧阳光明（2021.03.07）性别：男年龄：49岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1968.03证件号码：*工作单位：暂无职业：农民详细地址*联系电话：-联系R 人：*关系：配偶入院日期：2017-3-26病历完成日期：2017-3-29病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个 月，加重 1 周。现病史：患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并 牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何 处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生 按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理（具体药物及剂量不 详），效果欠佳，病情
2、未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂 急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发 病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正 常。体重无明显改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防 接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区 接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查T 36.6C P80 次/分 R 20 次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，
3、查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无 充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压 痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ;口唇 无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈 阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒 张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正 常。胸骨无压痛 ;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗 音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊 音界不扩大，
4、心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝 脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（ -）;叩诊呈鼓音，移动 性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未 查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形， 双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腰部疼痛牵扯至下肢 2 个月，加重 1 周。日常活动轻度 受限，俯卧位腰 4-5、腰 5 骶 1 椎间隙处明显压痛。膝腱反射 存在。直腿抬高实验（+），加强实验（+）。辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心 律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅
5、内部分动脉血管血流 速度减慢。初步诊断：腰椎间盘突出 医师：2017-03-26 10：20 首次病程记录患者*，男，49 岁， 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛 2 个 月，加重 1 周”为主诉入院。患者于 2 月前无明显诱因，突 然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当 时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加 重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液 治疗处理（具体药物及剂量不详），效果欠佳，病情未见减 轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎 间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神 差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。
6、入院查体：T 36.6 C P80 次/分 R 20 次/分 BP 120/70mmH。 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜 无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对 光反射灵敏，调节反射存在 ;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁 窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ;咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试 验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双 侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉 语颤
7、正常。胸骨无压痛 ;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及 干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震 颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 80 次/分，心律整齐、各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。 未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛 （-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ;双肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛 及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反 射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎间隙正常。初步诊断：腰椎 关节椎间盘突出。诊断依据: 1.根据主诉及现病史；
8、 2.腰部疼 痛、牵扯至下肢痛 2个月；3.腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明 显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒： 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：1.患者入院 后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治 疗；3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4.对症支持疗法。医师：2017-03-27 8:00 今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T 36.5CoBP 125/68mmHg神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠质差，二便 正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药 方案继续观察治疗。医师:20
9、17-03-29 8:30今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所 减轻；日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查 体:T36.5C o神志清，精神好，饮食尚可，睡眠改善，二便正常。 心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继 续执行治疗。医师:2017-03-31 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日 常活动轻 度受 限， 腰部扭 转动 时上 述症状 表现 轻微 。查 体:T36.6C。神志清,精神好，饮食尚可，睡眠改善，二便正常。 心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。医嘱停抗生素及 甘露醇。余治疗同前。医师: 2017-04-02
10、 9:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻,已 很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受 限，查体:T36.2C。神志清，精神转佳，饮食增加，睡眠良好，二 便正常。心肺听诊无异常 ,生命体征平稳。余无不适。按原用 药方案继续执行治疗。医师:2017-04-03 8:20 今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰 部扭转动时，上述症状消失。查体:T36.5U。神志清,精神佳， 饮食如常，睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异常 ，生命体征平 稳。因有家事要求出院，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知出院后主意事项。于今日出院。 医师： 出院记录姓名:*入院
11、日期：2017-03-26 性别:男出院日期：2017-04-03 年龄:49 岁住院天数： 8天入院情况：患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰 部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重 视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本 村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理（具 体药物及剂量不详），效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为 求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病 收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少， 睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示：肝 胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正 常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活 血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复 理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征 基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：腰椎间盘突出。出院医嘱：1.院外继续巩固疗效2.注意休息、勿劳累；3.不适随诊。医师：
