基层医疗机构医院感染评估细则5

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1、基层医疗机构医院感染评估细则5 基层医疗机构评价合格标准 医院级别一级医院其他医疗机构 备注 基层医疗机构是指一级医院、团场医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、连队卫生室、诊所及门诊部 必查条款为所有医疗机构均应检查的内容，计算实际得分；选查条款为开展相应诊疗操作项目的医疗机构应检查的内容，不适宜条款不检查不计分，计算实际得分后按100分折算；折算得分=（实际得分合计/适宜条款总分）100必查条款（10条48款）90分80分 选查条款（6条38款）80分75分 单项否决款（20款）否决项100%审核合格否决项90%的审核合格 基层医疗机构医院感染评估细则（2021） 医院名称： 医院类别：

2、 住院床位： 医院性质： 第一部分：必查条款（1-10项）条目 评价标准分值评价方法评分方法得分扣分理由1.1100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼）职人员。11.感染管理组织（10分） 3到人事科调查与询问 100张床以上无独立的医院感染管理部门扣3分；100张床位以下无分管医院感染管理工作的部门扣3分；其他医疗机构无感染管理专（兼）职人员扣3分 1.2感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法人代表。21.3专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼职人员需参加院感相关岗位培训学习。 2查看文件与询问 感染管理工

3、作负责人不为所在医疗机构法人代表不得分 3询问与查看 专兼职人员不是医疗相关专业扣2分，专兼职人员未参加院感相关岗位培训或进修扣1分 1.4按照医院感染管理办法中专（兼）职人员职责开展工作，工作有计划和总结。 2.立全督落管 2查看文件 未按职责开展日常工作扣2分，开展工作但无计划或总结扣1分，计划落实不到位的扣1分 建 健 并 促 实 理2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度。3 2查看感染管理制度文件 查看医院感染管理制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等每缺一项制度扣0.5分，扣完2分为止 2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进。 4查看质控监管考核记录 感染管

4、理人员未对医院感染管理工作进行监管扣4分，监督频次不够或内容不全面扣2分，发现问题未整改落实扣2分 2制度（11分） 2.3针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。 1查看卫生执法和行政部门文书、文件与现场查看 未进行整改扣1分 2.4有医源性感染和医院感染病例的上报制度并执行。 2提问与查看资料 无医源性感染和医院感染病例的上报制度扣1分，制度未执行扣1分，人员不知扣1分 2.5医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、工作流程及院感特点。 2查看与提问 感染管理人员不熟悉本院的内感染管理制度扣1分，对本院感染率、感染高危环节及院感特点不了解扣1分 3.开展医院感染知3.2对医务人员、工勤

5、人员及新上岗人员开展医识培院感染培训，培训覆盖率达80%以上。训（7份分） 3.3相关人员掌握相关知识与技能。 3.1感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业培训，培训后有记录。 2查看培训记录，学分证及其它证书 感染专兼职人员一年未参加医院感染管理相关培训扣1分 3查看培训资料 培训未开展不得分，培训未覆盖80%以上医务人员扣1分，未开展医务人员上岗前培训扣0.5分，未开展工勤人员培训扣0.5分，签到、培训内容、考卷或提供其他考核方式缺1项扣0.5分 2抽查2类岗位2人，现场提考核 回答80%符合算完整，一人回答不完整扣1分 4.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。 2查看文件与提问制度

6、未制定制度或制度未落实扣1分 4.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。 2现场查看治疗室、换药室等区域 相对清洁区和相对污染区未分开扣1分，室内环境不整洁扣1分 4.清洁、消毒隔 4.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照医院空气净化管理规范要求对消毒设备进行维护与保养。 2现场查看与询问 未采取任何空气净化措施的扣2分，空气消毒设备使用不当或未定期进行保养与检修者扣1分 3离工作的落实（20分） 4.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。 2提问与查看 各类物体表面或地面、洁具未按要求进行清洁消毒扣1分，所用布巾、

7、地巾应未分区使用或用后未消毒扣1分 4.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。4 3现场查看 发现1种物品未按要求进行一用一灭菌不得分 4.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。 2查看与询问 发现1种物品消毒方法不当扣1分，未做到一人一用一消毒扣1分 4.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据医疗机构消毒技术规范进行清洁或消毒。 2查看与询问 抽查听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥等物品的清洁消毒方法，发现1种物品未按要求进行清洁或消毒扣0.5分，1类物品清洁消毒方法不当或清洁与消毒频次不够扣0.

8、5分 4.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。 3现场查看与提问 选用的消毒方法不正确不得分，清洗消毒程序不正确扣2分，消毒物品的保存不当扣1分 4.9依据隔离技术规范各科室对感染患者采取有效的隔离措施。 2提问相关工作人员1-2对通过接触传播疾病患者无隔离措施扣2名，了解隔离措施的落实分，措施不到位扣1分，无隔离必备防护情况用品扣1分 5.消毒药械管 5.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。5 2查看消毒药械资质 缺乏消毒药械资质或资质过期扣2分，有资质但未按照批件上的使用说明进行使用扣1分 4理符合要求（6分） 5.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项

9、；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。 2提问1-2名工作人员 不了解消毒药械的使用范围、方法等扣1分，消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间不知扣1分。 5.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。6 2抽查自配消毒剂的科室一个，现场操作配置方法，抽查浓度 选择的消毒方法不正确扣1分，现场抽查浓度不对扣1分，未对浓度进行有效性监测扣1分 6.传染病管理（5分） 6.1制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公共卫生事件（sars、禽流感等）应急处理预案。 1查看文件与询问 无预案和流程扣1分，预案不够全面、无可行性扣0.5分 6.2在传染病流行期间

10、，门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。7 3查看文件、询问相关人员与查看现场 未建立预检分诊制度扣3分，预检、分诊和转诊等工作未落实或欠合理扣1分 6.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。 11 2现场查看 防护用品配备合适扣0.5分，缺乏专用设备扣0.5分，隔离措施不当扣0.5分在感染管理部门查看相关制度和程序 7.一次性医疗用品管理符合规定（10分） 7.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。 查看制度 7.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。 抽查2种一次性医疗用品卫生相关证件 现场查看

11、，并核对工作量和一次性用品的消耗量是否符合 有1种证件不全者扣1分，证件过期而未及时更换者扣1分 7.3一次性使用的医疗用品一人一用一更换。8 3发现1种一次性物品重复使用不得分 7.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。 2抽查3中一次性物品 发现过期物品1件扣2分 7.5使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进行检查。使用中如发生热原反应、感染或 2现场查看与提问 工作人员使用一次性医疗用品前未对包装标识、有无破损、有无不洁等进行检查扣 5其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关部门。 21分，发生异常情况不知如何处理扣1分 8.1有手卫生管理制度，感染管理部门有对医务人员手卫生的宣传

12、与培训。 查看文件与培训资料 无制度扣1分，未培训扣1分 8.严格执行手卫生（10分） 8.2医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“七步法”的宣教图示。 2现场查看 发现洗手设施不符合要求扣1分，缺乏洗手宣传图扣1分 8.3医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施。9 2现场查看 重点部门无足够的洗手池，未采取非接触式水龙头等一项不合格不得分 8.4医护人员应严格依据手卫生规范进行手卫生。 4现场抽查2名人员洗手方法，观察2名人员手卫生依从性 洗手方法1人不正确扣1分，未按要求进行手卫生做到1人扣扣1分9.标准预防与个人防护（5分） 9.1防护用品配

13、备充足，便于取用。 1抽查1个科室现场查看防护用品的配备情况 未按要求配备扣1分，防护用品不便取用扣0.5分 9.2工作人员各项诊疗操作中个人防护到位。 1查看1个科室诊疗操作中个人防护情况 防护不到位或防护用品穿戴不合格扣1分9.3工作人员熟练掌握职业防护和职业暴露知识。 9.4医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。 2提问职业防护内容与演示职业暴露的处理流程 回答不全会或不会处理扣1分 11 查看登记资料 发生职业暴露未登记扣1分 10.医10.1建立医疗废物管理制度并落实。 查看资料 无制度扣2分，制度与实际不符扣1分6疗废弃物管理（16分） 10.2医疗废物分类正确，交接登记齐全。 2查看科室和医疗废物暂存点分类，查看登记记录 发现医疗废物混放扣1分，没有保存交接登记或票据的扣1分 10.3锐器盒符合密封、防穿刺、防渗漏要求，安全使用利器盒，已放入包装袋内的医疗废物不得取出。10 2现场查看锐器盒 锐器盒不符合要求或已放入包装袋内的医疗废物取出不得分 10.4包装物及运送工具防遗撒、防渗漏，且标识正确， 1查包装物和运送工具 不符合防遗撒、防渗漏要求扣0.5分，标识不正确扣0.5分 10.6医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时储存设施设别，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存时间不得超过2天。