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1、鼻咽癌早诊早治项目技术方案本项目拟在广东省四会市和广西壮族自治区苍梧县鼻咽癌高发区开展筛查 以及早诊早治工作。筛查对象为30 59岁当地居民。采用头颈部检查及EB病 毒抗体（VCA/IgA ）检测作为初筛手段，阳性者进一步进行血清学检查及鼻咽 镜检查，以组织病理检查为确诊依据。以早期发现率、早治率和死亡率为终点进 行绩效评价，同时进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案。具体筛查人数：广东省四会5000人，广西苍梧县5000人。 3年内每地累 计筛查人数可能达到15000人。一、人群的选择（一）队列的建立本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群 和对照人群，以
2、便对方案进行评价。建议从当地公安机关户籍部门获得筛查人群、 对照人群的总人口并建立数据库，随之开展项目覆盖的县（区，乡）全人群的全 死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记。肿瘤的发病 及死亡登记按照中国肿瘤登记工作指导手册的各项标准进行。（二）筛查人群的选择采取整群抽样的方法，确定鼻咽癌发病率较高的乡或村作为筛查人群，完成 全人口注册登记。开展鼻咽癌健康知识宣传，提高鼻咽癌健康知识的知晓率及高 危人群的参与率。筛查人群中符合项目标准的对象参加筛查的顺应性不低于 70%，早期治疗率不低于应治疗人数的 80%。重点筛查对象为高发区30 59岁当地居民（无其他严重疾病，自愿参加并
3、且能接受检查者）。根据以往现场研究，30-59岁的人群约占总人口的1/3，按 照参加率为70%计算，如每年每地筛查人数不少于5000人， 3年筛查组覆盖的 总人口应不少于65000人。（三）对照人群的选择对照人群和筛查人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些 人参加早诊早治项目而造成的偏倚。对照地区也相应开展以肿瘤发病及死亡登记 为主的全死因监测，以便最终评价早诊早治的绩效。此外选取小样本对照人群进 行危险因素的监测，用以质控筛查人群与对照人群的可比性。对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一 致。对照人群应该与筛查人群同时开展基线调查。对照人群的基线调查
4、可按村分 层随机抽样开展。样本的大小根据各现场的实际情况决定，但原则上不少于600 人，每个年龄组（ 5岁一个年龄组）不少于100人。二、筛查流程图集体宣教，签署知情同意书病史调查、头颈部检查、末梢血VCA/IgA检测1 : 80 VCA/IgA1:5鼻咽镜检查EA / IgA 和 EA/IgG任何一项阳性镜下无异常镜下异常活检、病理检查中、重度异型增生/化生癌治疗随访（1 次/6个月）1 年后复查阴性1 年后复查体检正常、血清检查阴性有症状或体检异常或VCA /IgA 1:805 年后复查注册登记 30-59岁当地居民三、筛查程序（一）知情同意所有参加筛查的群众都必须参加知情同意程序。该程序
5、包括两部分：首先召 集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危 险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人向参加筛查的群众说明筛查 的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书。（二）问卷调查签署了知情同意书的群众接受基线信息调查。基线信息调查包括健康知识调 查、以及医院诊治情况调查二部分，统一由事先完成专业培训的调查人员进行。所有正式调查进行之前，应该根据当地实际情况，进行预调查，以便熟悉调查项 目，了解调查过程中可能出现的其它问题，及时向癌症早诊早治示范基地专家组 反映。基线信息调查是评价项目绩效的基准，十分重要。健康知识调查主要包括
6、癌症的综合知识和鼻咽癌的防治知识两部分。癌症防 治知识基线调查应该在早诊早治工作正式开展前完成，以便准确了解开展早诊早 治前当地群众的健康知识情况。临床调查主要包括个人基本信息、家族史以及简单的健康体检。医院诊治情况调查主要收集当地医院鼻咽癌收治病人的基本情况，包括各期 病人的比例、治疗方法等。以上基本信息基线调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填 写。每天完成的调查表，要求随机抽取 10%进行复查，复查后各项目的符合率 不得低于 90%。资料要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入 的数据后，整理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字段及编码说明文件。（三）临床检查1
7、. 疾病史询问鼻咽癌筛查时首先要询问筛查对象的病史和家族史，此方法最为简便， 也极为有效。筛查对象主诉的一些症状能为临床医生提供重要的信息，使临床医 生加强警惕性。2. 颈部淋巴结触诊每个筛查对象都应进行此项检查。检查时应注意顺序，以免遗漏。一般可按 如下顺序进行：颈深上组淋巴结，即颈内静脉链前方（二腹肌后腹深面）或后方 （乳突尖前下方和胸锁乳突肌的深面）的淋巴结，以及颈深中、下组淋巴结； 颈后三角区的副神经淋巴结链；锁骨上区的颈横动脉淋巴结链；颌下、颏下、 耳前、枕后等浅组淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移，最常出现在颈深上组淋巴结的 前组（二腹肌后腹深面）或后组（在乳突尖下方和胸锁乳突肌的深面），
8、一部分 首先出现在颈后三角区的副神经淋巴结。检查到这些部位淋巴结肿大，特别是颈 深上组淋巴结时，应高度怀疑鼻咽癌。3. 血清 EB 病毒多种抗体检测EB 病毒相关的不同抗体反映了 EB 病毒急性、慢性、持续感染、恢复期或既 往感染等状态。检测这些相应抗体，有助于疾病的诊断和治疗。这些多种抗原抗 体反应检测的意义已在自然人群、鼻咽癌高危人群、癌前病变、早期癌变的检出 中得到验证。血清EB病毒VCA/IgA检测、血清EB病毒EA/IgA检测、血清EB病毒EA/IgG 检测均采用免疫酶法。检测结果的判断标准如下。阴性细胞：细胞不着色，或呈浅棕色的背景颜色； 阳性细胞：为棕色的细胞，在胞膜周围着色深。
9、4. 鼻咽镜检查1）间接鼻咽镜 间接鼻咽镜检查工具和操作较简单，可以直接窥视鼻咽腔，对诊断鼻咽癌和发现早期粘膜病变具有重要意义。方法：受检者正坐，头稍前倾、张口、用鼻呼吸，检查者左手持压舌板， 压下舌前 23，扩大咽弓舌根距离，右手持加温而不烫的鼻咽镜，镜面向上， 送入软腭背面与咽壁之间，尽量避免触及舌根、咽弓、咽壁，以免引起咽反射影 响检查。旋转镜面可观察到鼻咽各壁的结构，应按顺序依次检查鼻咽顶（特别是 前顶区）、两侧壁（尤其注意检查咽隐窝），并进行双侧对比，观察鼻咽腔双侧 是否对称，鼻咽腔是否狭窄。检查中应特别注意鼻咽粘膜有无增厚、粗糙、充血、 出血、溃疡、浸润、新生物等。凡孤立性结节或不
10、对称粘膜下隆起，特别是在侧 壁或在腺样体基础上发生者，更应注意。一般情况下，大多数受检者可在鼻咽间 接镜下窥视到鼻咽各壁的正常结构或异常改变若咽反射敏感者，可用1%2% 的卡因喷咽13次做粘膜表面麻醉后再检查。（2）鼻咽纤维镜由于鼻咽纤维镜镜身柔软，操作方便，有放大视野的作用，并可在直视 下直接咬取可疑组织进行活检。因此，这一检查方法已应用于鼻咽癌的筛查。方法：先用 2%麻黄素对双侧鼻腔喷雾以收缩鼻甲及收缩微小血管，然 后用1% 2%的卡因对双侧鼻腔喷雾及吸入鼻咽作表面麻醉/各23次后/病 人仰卧于检查床上，术者左手持鼻咽纤维镜操纵部，右手持纤维镜插入部的上方， 从一侧鼻腔经下鼻道插入纤维镜至
11、鼻咽部，通过调节弯曲部的角度，以观察鼻咽 腔的全腔状况、结构、对称性，粘膜色泽，有无新生物及新生物部位、大小、形 态等。在进镜及退镜过程中，仔细观察双侧鼻腔有无可疑病灶。5. 鼻咽活体组织检查鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤，均需要作鼻咽 活体组织检查，以明确病理诊断。四、鼻咽癌的组织学类型（一）鼻咽癌的癌前病变鼻咽癌的癌前病变是指上皮的中度或重度异型性改变，轻度异型性改变 不能认为是癌前病变。（二）角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌鼻咽角化性鳞状细胞癌可分为分化好、中等分化和分化差三级。（三）非角化性癌鼻咽非角化性癌可分为分化型、未分化型和混合型三亚型。无论是鼻咽 分化型非角化
12、性癌或鼻咽未分化癌，均可导致数量不等的淋巴类细胞浸润。癌细 胞核内可检测到EBERs。这种类型的肿瘤称为淋巴上皮性癌。1. 分化型非角化性癌有些鼻咽分化型非角化性癌的癌细胞几乎完全呈梭形，这时可称为“梭形细胞非角化性癌”。2. 未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌经典的鼻咽未分化癌，在我国曾被称为“大圆形细胞癌”。3. 混合型非角化性癌（四）鼻咽腺癌1. 普通型腺癌腺癌也可以分为分化好、中等分化和分化差三级。有时可见灶性鳞状化 生灶，可称为“伴有灶性鳞状化生的腺癌”。如果癌细胞双相分化十分明显，腺 性与鳞化同时并存，则应称为“腺鳞癌”。“乳头状腺癌”是鼻咽腺癌的一种较 为多见的亚型，有些鼻咽粘液
13、腺癌，其组织形态学与结直肠腺癌类似，可称为“肠 型腺癌”。2. 涎腺型腺癌其中最常见的是腺样囊性癌，其次是粘液表皮样瘤。（五）原位癌五、治疗原则放射治疗是鼻咽癌首选的根治方法，按照分层综合治疗原则，多数早期病例 采用单纯放射治疗即可，少数放射敏感性差的肿瘤和晚期病例可加辅助化疗或增 敏剂等，以提高疗效。对于部分早期患者，如肿瘤局限于腔内、后鼻孔轻度受侵 的患者，也可外照射+后装治疗，以减少外照射的损伤。1. 常规鼻咽外照射采用6oCoy线或直线加速器6 8MV高能X线；颈淋巴结照射采用6oCoy 线或直线加速器68M V高能X线，以及6 12Mev的电子线或180 210KV 深部X线。采用直
14、线加速器6 8MV高能X线，总剂量66-70Gy , 33-35次， 6-7周。照射的常规分割法为每周5天，1次/天，组织剂量（DT ） 1.8 2Gy/ 次，连续照射。2. 腔内近距离放射治疗腔内近距离治疗采用高剂量率192铱（i92lr），其有效剂量分布仅限于1cm内 的肿瘤，治疗范围具有一定的局限性，因而只能治疗比较小而且表浅的肿瘤，作 为外照射的补充治疗手段。临床上常与外照射配合用于早期病例、放疗后鼻咽部 残留以及鼻咽复发病例的治疗。剂量与分割方法:鼻咽病灶外照射60Gy后，加后 装治疗1025Gy。每次35Gy,每周23次。3. 调强适形放射治疗和立体定向放射治疗有条件的鼻咽癌患者可
15、选择调强适形放射治疗。常规放疗后鼻咽病灶残留较 大，不适合做后装治疗的患者，可选择做分次立体定向放射治疗。六、队列随访（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主 要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对 照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10 ；诊断依据 中组织学诊断的比例不低于70% ；死亡医学证明的比例不高于2%。二）各点除计算鼻咽癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调整率，结果写入年度报告中。中调率统一使用中国1982 年人口构成数据，世调率统一使用1985 年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成。七、质量控制（一）流行病学部分1.调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。填写内容统 一使用正楷汉字填写，避免使用草写、简写代替。2.正式调查进行之前，培训调查员，应该根据当地实际情况，进行预调查。3. 每天完成的调查表，主要检查基本信息是否完整，补充不应有的空项、漏 项，初步检查有无明显的填写错误或逻辑错误。每天完成的调查表，要求随机抽 取 2%进行复查，复查后各项目的符合率不得低于 90%。4. 数据要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的资料，整 理成最终数据库。（二）临床部分1.医生取活检时
