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1、检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理，提高医疗质量，确 保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。然而在检查中也发觉了许多问题。本月要紧对住 院病历进行了检查，现将分析情形通报如下： 一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情形与出院小结中的 疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏 填、患者身份证号漏填、病理诊断、损害、中毒因素漏填等。2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回忆未填写，体格检查 中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情形
2、描写不一致。大病历首 页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充 分鉴别诊断不规范如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染 颅内感染相鉴别等。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到 目前为止病程记录中仍显现相互拷贝，内容类同的现象。4、三级医师查房记录不全，只表达了二级查房，缺少主治医师查房 记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷关于 诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特点性，而是简单的复制现病史 及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见。5、上级审核把关不严，仍有上级医师未批阅大病历或只签名不批阅 手签名不及时的现
3、象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。6、运行病历除存在上述情形外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，因此病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程 记录不能及时书写，有缺漏现象。二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写差不多规范、首诊负责制、三级 查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学 习。2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责， 层层把关，提高病历书写质量。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真批阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。医务科20
4、21年11月16日为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理，提高医疗质量，确保 医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。然而在检查中也发觉了许多问题。现将分析情形 通报如下：一、存在的问题：1、电子处方书写不规范。不能专门好地按照处方治理方法的要求 认真书写处方。要紧表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规 定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情形等，如颈椎病 使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情形。2、抗菌药物使用不合理。不合格的缘故为外科手术病人预防性用药 时刻过长，超
5、过 24 小时或 48 小时，治疗用药选择药物没有做培养和 药敏试验，而是适应性用药，没有用药分析等。3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如 病情谈话记录不及时，托付书没有患者或家属签字等。二、整改措施：1、严格按照处方治理方法的要求,认真书写医疗文书。内容要真实、 完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称 书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不承诺超过5 种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行合理检查、合理用药、合理治疗三合 理规范。2、应按照抗菌药物临床应用指导原那么合理使用抗生素，幸免发 生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。3、及时书写各类谈话
6、记录并能认真记录和签名。医务科2021年12月23日一、存在的问题：1、部门规章制度及核心制度把握不充分大部分医务人员都能如期进 行核心制度、部门规章制度的学习，但学习把握情形不行，知晓率不 高，因此执行的也不到位。2、科室之间沟通、和谐不到位医技科室与临床科室相互沟通、和谐 不到位，患者的报告单不能及时出具，阻碍患者的治疗，阻碍临床缩 短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹 不清，难以辨认。3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不 明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志 中病人差不多信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。二、
7、整改措施：1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院 重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。专门是首诊负责制、三级医查 房制度、危重患抢救制度、病历书写差不多规范与治理制度以及请示 汇报制度等。2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和 自我爱护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就 诊时首诊大夫完全负责。关于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于推测结果的行业，由于体制的缘故，媒体不 公平甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观缘故，给我们 医护人员带来了专门大的身心上的压力。我院专门明白得我们医护人 员的疾苦,领先提出减
8、压式治理，即只要医务人员按规章制度办 事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。医务科2021年01月21日为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，排除安全隐患，保证患者就医安全，我院坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项 工作均取得了较好的成绩，没有显现一起医疗纠纷及医疗事故，但在 医疗安全上还存在一定的隐患问题。一、存在的问题：1、仍有投诉服务态度欠佳的情形。在工作期间部分人员脱岗、串岗、 交接班时刻岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满；而且不能妥 善处理病人，有相互推诿的现象。值班大夫对住院病人治理敷衍了事， 或者说病人不
9、是我管的,等管你的大夫来了再说。2、治愈率不是太高。医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内 涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗 措施等内容。3、上级大夫查房记录不详。缺少主治医师查房记录或者缺少住院医 师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷关于诊断依据的分析没有重 点突出，缺乏特点性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴 别诊断的分析意见。二、整改措施：1、医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。加强医患沟通，要学会站在病人的立场上去摸索问题。严格执行医院的各项规章制度，制定 专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时刻岗 位无人、值班离岗现象的发生。
10、2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平 和自我爱护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者 就诊时首诊大夫完全负责。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形 式，要认真批阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。医务科2021年02月26日本月医疗质量检查情形分析及反馈整改措施如下。一、病历存在的问题：1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时， 个别人员未在规定时刻内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病 历、首程等纸质内容，此举存在严峻的医疗安全隐患。2、各类医疗文书未及时审签。专门是知情同意、手术记录等重要记 录。3、抗生素使用不合
11、理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 二、医疗安全问题：本月我院无医疗纠纷发生。然而在当下各类医疗 纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严 格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与苦恼。三、服务及工作态度问题：在例行检查中发觉患者对个别医务人员服 务态度不中意。五、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见缘故、我院检查存在的问题及安全隐患， 医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。 专门是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写差不多规范与治 理制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行合理检查、合理用药、合理治
12、疗规范。严格按照抗生素临床应用指导原那么， 坚持抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和 自我爱护意识、加强医患沟通。医务科2021年03月16日为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检 查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显 增强，医疗技术水平逐步提高。然而在检查中也发觉了许多问题。 现将分析情形通报如下：一、存在的问题：1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或 者是病人叫大夫而没有及时到位，引起病人的不满；值班大夫对在值 班过程中发生的病情变化，不
13、在病程录中及时记载，或者说病人不是 我管的,等管你的大夫来了再说；对疑难、诊断不明的患者不请示， 擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最正确的时机以及应急 能力不强等。2、对疾病的发生、进展过程认识不足，预后估量不充分要紧是病人 思想上无预备，一旦病情变化，病人及家属不能同意。经管大夫未做 到有效的沟通，专门是一些急性病，病情变化快，假如没有及时将病 情向患者及家属说明，或治疗不得力，专门容易引起患方误解而显现 纠纷3、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象。一旦治疗成效 没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。二、整改措施：1、针对以上缘故我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申
14、逐级负 责制。主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项 医疗制度。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行合 理检查、合理用药、合理治疗规范。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平 和自我爱护意识，加强医患沟通。3、要学会站在病人的立场上去摸索问题。病人需要的是什么? 病人 需要的是终极服务!什么是终极服务?确实是首诊负责到底的服务、朋 友式的服务以及一站式中意的服务和全面全程的服务。其核心确实是 观念的转变、首诊医师负责制度全面落实。医务科2021年04月23日近期我院目前的医疗质量治理较前有了专门大的改善，但与要求 仍有一定的差距，全面的医疗质量治
15、理有待提升。一个突出的问题是 科室质量治理参与度较差，一些差不多的制度落实不到位，直截了当 阻碍了医疗质量治理系统的正常运行。在督查中我们发觉，个别科室 医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质 量治理要求，如此的局面明显亟待扭转。一、存在的问题：1、不认真执行规章制度。表现为不专门好的执行首诊负责制度、三 级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。过度治疗、 过度检查差不多上没有专门好执行医疗中各项规章制度的结果2、个别科室核心制度把握不牢靠。反映医疗质量的各项记录簿记录 不完善，专门是自查记录本、交接班本、各类登记本等。医院的科室 质量治理专业性强、技术复杂，
16、本身就构成了一个技术系统，作为一 样的业务部门，是没有能力直截了当操纵质量形成的全过程。环节质 量操纵、终末质控评判应该是科室质量治理小组的职责和经常性工 作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与医院的治理要求，依旧 有较大的差距。3、职能治理层存在的问题：有关专、兼质控人员配备奇缺，在实际 操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致 日常质控出现碎片化同时是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，专门多简单的数 据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。二、整改措施：1、针对以上缘故切实抓好医疗质量。专门是首诊负责制度、三级医 师查房制度。医护
