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1、分类：眼科泪膜泪膜（t ear film）是覆盖于眼球前表面的一层液体，为眼表结构的重要组成 部分，分眼球前泪膜（结膜表面）和角膜前泪膜（角膜表面）。传统认为，泪膜分为3 层：表面的脂质层，主要由睑板腺分泌形成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺 分泌形成；底部的黏蛋白层，主要由眼表上皮细胞及结膜杯状细胞分泌形成。目前 认为其黏蛋白与水液是混合在一起的，底部的黏蛋白较多，两者没有明确的分层。 泪膜厚约7um,总量约7.4M1,以12%16%/min更新，pH值6. 57. 6,渗 透压296308m0sm/L,含有IgA、溶菌酶、B溶素、乳铁蛋白、电解质等成分（图 1）。图1泪膜示意图脂质层泪膜
2、的生理作用是润滑眼球表面，防止角膜结膜干燥，保持角膜光学特性, 供给角膜氧气以及冲洗、抵御眼球表面异物和微生物。泪膜的成分改变、眼球表面的不规则以及眼睑与眼球间的解剖位置、运动 不协调均可导致泪膜质或量的异常，从而造成泪膜功能障碍。角膜角膜是主要的眼屈光介质，相当于43D的凸透镜。角膜组织结构排列非常 规则有序，具有透明性，以及良好的自我保护和修复特性。角膜富含感觉神经，系 三叉神经的眼支通过睫状后长神经支配，神经末梢在角膜内脱髓鞘，从前弹力层后 分支进入上皮细胞层，因此感觉十分敏锐。角膜无血管，其营养代谢主要来自房水、 泪膜和角膜缘血管网。上皮细胞的氧供来自泪膜，内皮细胞的氧供来自房水。能量
3、 物质主要是葡萄糖，大部分通过内皮细胞从房水中获取，约10%由泪膜和角膜缘血 管供给。角膜上皮细胞再生能力强，损伤后较快修复且不遗留痕迹，如累及到上皮 细胞的基底膜，则损伤愈合时间将大大延长。角膜缘处角膜上皮的基底细胞层含有 角膜缘干细胞，在角膜上皮的更新和修复过程中起到重要作用。前弹力层是胚胎期 由基质中角膜细胞分泌形成，损伤后不能再生。角膜基质主要由I型胶原纤维（直径 2430nm）和细胞外基质组成，其规则有序排列可使98%的入射光线通透。通常认 为，基质损伤后组织修复形成的胶原纤维，其直径和纤维之间问隙的改变失去原先 的交联结构，造成瘢痕。后弹力层由内皮细胞分泌形成，系W型胶原纤维，富于
4、弹 性，抵抗力较强，损伤后可再生。出生时较薄，随年龄增长变厚。内皮细胞约100 万个，随年龄增长而减少。细胞间形成紧密连接阻止房水进入细胞外间隙，具有角 膜-房水屏障功能以及主动泵出水分维持角膜相对脱水状况，保持角膜的透明性。内 皮细胞几乎不进行有丝分裂，损伤后主要依靠邻近细胞扩张和移行来填补缺损区。 若角膜内皮细胞损伤较多，则失去代偿功能，将造成角膜水肿和大泡性角膜病变。虹膜睫状体虹膜的主要功能是根据外界光线的强弱，通过瞳孔反射路使瞳孔缩小或扩 大，以调节进入眼内的光线，保证视网膜成像清晰。瞳孔大小与年龄、屈光状态、 精神状态等因素有关。虹膜组织血管丰富，炎症时以渗出反应为主。瞳孔光反射（l
5、ight reflex）为光线照射一侧眼时，引起两侧瞳孔缩小的反 射。光照侧的瞳孔缩小称瞳孔直接光反射，对侧的瞳孔缩小称间接光反射。光反射 路径有传入和传出两部分。传人路光反射纤维开始与视觉纤维伴行，在外侧膝状体 前离开视束，经四叠体上丘臂至中脑顶盖前核，在核内交换神经元后，一部分纤维 绕中脑导水管到同侧Edinger-Westphal核（E-W核），另一部分经后联合交叉到对侧 E-W核。传出路为两侧E-W核发出的纤维，随动眼神经入眶至睫状神经节，交换神 经元后，由节后纤维随睫状短神经到眼球内瞳孔括约肌。睫状体有两个主要功能：睫状上皮细胞分泌和睫状突超滤过、弥散形成房 水，睫状肌收缩通过品状体
6、起调节作用。此外还具有葡萄膜巩膜途径的房水外流作 用。睫状上皮细胞间的紧密连接是构成血-房水屏障的重要部分。虹膜睫状体均含有感觉神经（三叉神经的眼支），通过睫状后长和后短神经 发出分支，炎症时可引起疼痛。瞳孔近反射（pupil near telex）为视近物时瞳孔缩小，与调节和集合作用 同时发生的现象，系大脑皮质的协调作用。其传入路与视路伴行达视皮质。传出路 为视皮质发出的纤维经枕叶-中脑束至中脑的E-W核和动眼神经的内直肌核，再随动 眼神经到达瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌，同时完成瞳孔缩小、焦点移近的调节和 眼球内聚的集合作用。房水房水具有维持眼内组织（晶状体、玻璃体、角膜、小梁网等）代谢作用
7、，提 供必要的营养（如葡萄糖、氨基酸等）维持其正常的运转，并从这些组织带走代谢废 物（如乳酸、丙酮酸等）。房水还维持、调节适当的眼压，这对于维持眼球结构的完 整性十分重要。房水由睫状体通过主动转运（约占75%）、超滤过和弥散等形式产生, 生成速率约为1. 53ul/mino因睫状上皮细胞的血-房水屏障作用，房水中无血 细胞，仅有微量蛋白，因此为光学通路提供了透明的屈光介质部分。血-房水屏障破 坏时，房水中蛋白含量明显增加，视功能就受到损害。房水中含有乳酸、维生素C、葡萄糖、肌醇、谷胱甘肽、尿素以及钠、钾、 氯等，蛋白质微量（o. 2mg/ml）。此外房水中还含有一些生长调节因子如TGF-B、
8、TGF-B?、aFGF、bFGF等。房水的氧分压约55mmHg，二氧化碳分压约4060mmHg，p n值7. 57. 6。房水的流出易度约0. 220.28ul（minmmHg）。房水循环途径（图2）为：睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再 从前房角的小梁网进入Schlemm管，然后通过集液管和房水静脉，汇入巩膜表面的 睫状前静脉，回流到血循环。另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流 （约占10%20%）和通过虹膜表面隐窝吸收（约占5%）。图2房水循环主要路径示意图脉络膜脉络膜血管丰富，血容量大，约占眼球血液总量的65%。由睫状后短动脉 供血，涡静脉回流，其内层的毛细血管通透性高
9、，供应视网膜外层的营养。脉络膜 毛细血管的通透特性使小分子的荧光素易于渗漏，而大分子的吲哚青绿造影剂不易 渗漏，临床上能较好显示脉络膜血管。脉络膜血供丰富，有眼部温度调节作用；含丰富的黑色素，起到眼球遮光 和暗房的作用。晶状体晶状体无血管，营养来自房水和玻璃体，主要通过无氧糖酵解途径来获取 能量。晶状体是眼屈光介质的重要部分，相当于约19D的凸透镜，具有独特的屈光 通透和折射功能，且可滤去部分紫外线，对视网膜有保护作用。晶状体悬韧带源于 睫状体的冠部和平坦部，附着在晶状体赤道部周围的前、后囊上，通过睫状肌的收 缩、放松来共同完成眼的调节功能。晶状体透明度的保持依靠晶状体细胞结构的准确排列，以及
10、品状体纤维的 蛋白基质的咼度有序化。在晶状体因调节而改变形状时，同样保持透明性。晶状体 的高屈光力是由于品状体细胞的蛋白浓度非常高，特别是一种被称为晶状体蛋白的 可溶性蛋白。人晶状体的蛋白在一生中极其稳定，以保持其正常的功能。晶状体囊 在代谢转运方面起重要作用，当晶状体囊受损或房水代谢变化时，晶状体将发生混 浊形成白内障。此外，由于晶状体的生长模式及其在慢性暴露过程中受到的应激， 晶状体的混浊与年龄密切相关。玻璃体玻璃体是眼屈光介质的组成部分，并对晶状体、视网膜等周围组织有支持、 减震和代谢作用。玻璃体含有98%的水和0. 15%的大分子，包括胶原、透明质酸 和可溶性蛋白质。剩余的固体物质包括
11、离子和低分子量的物质。两个主要的结构成 分是呈细纤维网支架的II型胶原和交织于其间的透明质酸黏多糖。正常状况下的玻 璃体呈凝胶状态，代谢缓慢，不能再生，具有塑形性、黏弹性和抗压缩性。随着年 龄增长，玻璃体的胶原纤维支架结构塌陷或收缩，玻璃体液化、后脱离。视网膜视网膜色素上皮不仅含有同大多数细胞一样的细胞器（如细胞核、高尔基 体、光面和粗面内质网、线粒体），而且还有代表其两个重要功能的黑色素颗粒和吞 噬体。视网膜色素上皮含有特别多的小过氧化物酶体，提示视网膜色素上皮在这样 一个高氧化性和光线充足的环境中非常活跃地参与对大量自由基和氧化脂质的解毒 作用。视网膜色素上皮虽然是一单层结构，却具有多种复
12、杂的生化功能，如维生素 A的转运和代谢、药物解毒、合成黑色素和细胞外基质等，在视网膜外层与脉络膜 之间选择性转送营养和代谢物质，对光感受器外节脱落的膜盘进行吞噬消化，并起 到光感受器活动的色素屏障等环境维持作用（图3）。色素上皮细胞间的紧密连接可 阻止脉络膜血管正常漏出液中大分子物质进入视网膜-即血-视网膜外屏障（与脉络 膜的Bruch膜共同组成视网膜-脉络膜屏障）作用。生化学上视网膜色素上皮是一种 动态的复杂细胞，必须满足其自身活跃的代谢，特殊的吞噬功能，以及作为视网膜 神经感觉层生物滤过角色的需要。这些过程对视网膜色素上皮提出了非常高的能量要求，因而视网膜色素上皮细胞含有三个主要生化途径的
13、酶：糖酵解、三羧酸循环 和戊糖磷酸循环。图3光感受器与视网膜色素上皮细胞示意图視网関色盍胞此外，视网膜色素上皮亦促进了视网膜与脉络膜的解剖粘着。视网膜中的 胶质细胞、Miiller细胞贯穿神经感觉层，其纤维从外界膜纵向伸展到内界膜，对 视网膜起到结构支持和代谢营养等作用。视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，以三级神经元传递，即光感受器- 双极细胞-神经节细胞。神经节细胞轴突即神经纤维沿视路将视信息传递到外侧膝状 体（第四级神经元），换元后再传向视中枢形成视觉。光感受器是视网膜上的第一级 神经元，分视杆细胞和视锥细胞两种。视杆细胞感弱光（暗视觉）和无色视觉，视锥 细胞感强光（明视觉）和色觉。视锥细
14、胞约700万个，主要集中在黄斑区（图4）。在 中心凹处只有锥细胞，此区神经元的传递又呈单线连接，故视力非常敏锐；而离开 中心凹后视锥细胞密度即显著降低，所以当黄斑区病变时，视力明显下降。视杆细 胞在中心凹处缺乏，距中心凹0. 13mm处开始出现并逐渐增多，在5mm左右视杆细 胞最多，再向周边又逐渐减少。当周边部视网膜病变时，视杆细胞受损则发生夜盲。 视盘是神经纤维聚合组成视神经的始端，没有光感受器细胞，故无视觉功能，在视 野中表现为生理盲点。图4黄斑结构图中心Fl中心凹力血轩贰就植却【胞腔円一嶷野继层 一神烧节绷胞榄恤TMFLXL0員匚 ELM rscks ftFE rhoniHI外节概网眼色
15、盘上皮釧胞每个细胞外节内只有一种感光色素。视杆细胞外节所含感光色素为视紫红 质(rhodopsin),是由顺-视黄醛和视蛋白相结合而成，其光化学循环见图5。在暗 处，视紫红质的再合成，能提高视网膜对暗光的敏感性。图5视紫红质光化学循环示意图A.賞斑皤律OCT切面图全惊-裡貞型+视筮门观黄醛还总酶辅酣魁世蠻白+顺严观黄薛/市詰性】/现戏廉曲凿I榊I呱-雉生慕A*有活性ri牡顶-堆朱就AI无齿性视锥细胞含3种色觉感光色素：视紫蓝质（iodopsin）、视紫质、视青质， 亦由另一种维生素A醛及视蛋白合成，在光的作用下起色觉作用。所以色觉是眼在 明亮处视锥细胞的功能。黄斑部色觉敏感度最高，远离黄斑则色觉敏感度降低，周 边部视网膜几乎无色觉，这与视网膜视锥细胞的分布相一致。解释色觉理论的学说很多，目前公认在视网膜水平上是Young-Helmholtz 三原色学说，正常色觉者在视锥细胞中有感受3种波长光一一长波（570nm）、中波（5 40nm）、短波（440nm）的感光色素，即对应为红、绿、蓝三原色。每一种感光色素主 要对一种原色光发生兴奋，而对其余两种原色仅发生程度不等的较弱反应。例如在 红色的作用下，感红光色素发生兴奋，感绿色光色素有弱的兴奋，感蓝色光色素兴 奋更弱，因此构成色彩缤纷的色觉功能。如果视锥细胞中缺少某一种感光色素，则 发生色觉障碍。
