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1、编号：建设工程消防验收申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：中华人民共和国公安部制说 明一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管 理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。“联系人”、“联系电话” 栏必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“口”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“口”内打 。六、在填写工程名称、单位名称等栏目时，应当填写全称。七、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是
2、否符合经消防设计审核合格的 消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否 符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设 计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料 及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用 或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以 及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明， 并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。八、填表或准备申报资
3、料时有不明确的地方，请仔细阅读服务指南或向公安消防 机构窗口咨询。表格下载：连云港消防网(http:/)下载中心使用下载的表格填写打印时不得变更表格栏目，调整表格大小。建设单位联系工程名称联系电话工程地址使用性质建设工程消防设 计审核意见书编时间单位类别单位名称资质等级负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位 土建工程口防火间距 口防火分区 口防烟分区消防电梯口防烟楼梯口封闭楼梯 口消防车通道 消防控制室室内装修工程口顶棚口墙面口地面 口隔断 口固定家具口装饰织物口其他装饰材料消防水源口市政管网 消防水池 口天然水源室内消火栓系统常高压 口临时高压 口干式消防竖管 口消防水箱口消防水泵接合器室外消火栓系统口环状管网枝状管网自动喷水灭火系统口干式 口湿式 预作用 口雨淋 口水幕 口水雾火灾自动报警系统口区域报警 集中报警 控制中心报警气体灭火系统口管网口无管网洁净气体其他工程主要消防设计内容泡沫灭火系统口固定半固定口移动口高倍口中倍低倍口抗溶性口氟蛋白口清水其他防烟排烟系统口机械排烟口正压送风口自然排烟灭火器口干粉 口气体 口水系 口泡沫 其他干粉灭火系统口全淹没局部其他工程基本情况
