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1、普外科（六病室）医疗质量评价考核表评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50 分）1. 严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章2. 建立健全各项规 章制度和岗位职 责。3. 医务人员严格遵 守卫生管理法律、 法规、规章、诊疗 护理规范和常规。4. 制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 及医疗救援任5. 建立卫生专业 人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。6. 学科带头人的 专业技术水平领 先。二、门诊医疗质量 与持续改进（100 分）1.依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提高门 诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量 2门诊医疗文书书 写规范。3严格执行传染病 预
2、检分诊和报告制 度，符合医院感染 控制要求。二.病区医疗质 量与持续改进（200 分）1、无非卫生技术人员从事 诊疗活动。2、所有在科室职业的医 生、护士均已注册。3、职业医生、护士无超范 围执业。4、无虚假、违法医疗广 告。5、卫技人员与床位比例符 合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医 院规定的要求。7、一切医疗行为中无收受 红包。8、一切医疗行为中无收受 回扣。1. 科室制定有健全的规章 制度和各级各类员工岗 位职责。重点是医疗质 量和医疗安全的核心制 度，内容包括：首诊负 责制J，三级医师查房制 度，分级护理制度，疑 难病例讨论制度，危重 病人抢救制度，手术分 级制度，术前讨论制
3、度，处方制度，查对制 度，病历书写基本规范 与管理制度，转科、转 院制度，临床用血审核 制度，临床药事管理制 度，交接班制度等。2. 本岗位的工作人员熟知 其工作职责与相关规章 制度，重点是中华人 民共和国执业医师 法、中华人民共和 国传染病防治法、医 疗事故处理条例、医 院工作制使用非卫生技术人员从 事诊疗活动的，当月质 控考评为零。有一名执业的医生或护 士未注册的，当月质控 考评为零。发现起执业医师或护 士超范围执业的，当月 质控考评为零。发布虚假、违法医疗广 告的，当月质控考评为 零。不符合人力资源部规定 要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求 的酌情扣分。凡出现此类情况者，当 月质控考评
4、为零。凡出现此类情况者，当 月质控考评为零。科室规章制度、岗位职 责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得 分，少一条扣一分。 随机抽查医护人员12 名，不熟悉相关制度 者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过 程中未能遵循医疗卫生 管理法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常 规的，酌情扣分。无相应预案不得分 无联系渠道酌情扣分 无科室梯队建设项目、 制度和实施措施的酌情 扣分。无科室继续教育培训目 标和实施目标的酌情扣 分。1由具备执业资质 的医生，护士，按 照制度，程序与病 情评估结果为患者 提供规范的服务。2由上级医生负责 评价与核对住院诊 疗（药物，手术/ 介入、康复）计划/ 方案的适宜性，并
5、记入病历。3. 应用临床实践指 南和临床路径指导 临床诊疗工作；应 用临床路径使诊疗 流程标准化4. 加强对急救药品 及器材的管理，抢 救设备、设施齐 备，完好，急救仪 器处于备用状态。5. 加强护理缺陷管 理，制定并实施不 良事件报告和管理 制度。6. 按照医嘱要求观 察病情，根据卫生 厅病历书写规范 要求进行记录。7. 贯彻落实医院 感染管理方法和 相关技术规范，加 强重点环节的医院 感染控制工作，有 效预防和控制医院 感染。五、患者服务与持 续改进（50分）1. 医疗服务的可 及性与连贯性。2. 维护患者的合 法权益。3患者投诉与纠纷 处理。度、突发公共卫生 事件应急条例、医 疗废物管理
6、条例、中 华人民共和国护士管理 那办法，以及抗菌 药物临床应用指导原 贝V、处方管理办 法、医师外出会诊 管理办法、麻醉药 品和精神药品管理条 例医院感染管理办 法。1.医务人员在临床的诊疗 活动中能遵循与其执业 活动相关的主要法律、 法规、规章、诊疗护理 规范和常规。1. 制定有本科室突发事件应 急预案和医疗救助方案。2. 有与相关部门或上级主 管部门的联系渠道。1科室有专业技术人员梯队 建设目标、制度和实施措 施。2. 科室有专业技术人员继 续教育的培训计划和实 施目标。3. 每年对本科室专业技术 人员的专科技术、科 研、继续教育进行考 评。1. 学科带头人具备承担省 级以上（含省级）继续
7、 教育项目的能力。2. 学科带头人在本专业省 级以上（含省级）学术 组织人委员以上职务。1、科室严格执行门诊医 疗工作管理规定，服从门 诊部统一安排。2门诊医师按时上班，坚 持专家门诊，不套排，不 随意停诊，不随意顶替， 更不允许进修生，实习生未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情 扣分。未达到规定要求的酌情 扣分。未按规定执行者不得 分，不服从门诊部安排 者视其情节轻重，酌情 扣分。发现不按时出诊，套 排，顶替者不得分。未严格执行者，视其情 况扣分。无监督措施不到位视其 情况酌情扣分。无相应预案及措施不得 分。未达比例者不得分。发现医生擅自离岗者不 得分。不符合书写规范者酌情 扣分。不符
8、合书写规范者酌情 扣分。未及时上报疫情者不得 分。未严格遵照疫检，分检 制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措 施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情 扣分未执行三级医师负责制 度不得分。未在规定时间内执行的 酌情扣分未按照规定及时进行处 置的视其情况酌情扣 分。未按规定执行的不得 分。未成立抢救小组的不得 分。未随时对病情变化 进行记录的酌情扣分。上门诊3严格执行首诊负责制， 门诊会诊制。4对门诊医师“合理检查， 合理治疗，合理用药”有 具体的监督措施。5做好等待就诊病人出现病 情变化的抢救方案和急救 措施（有突发意外紧急情况 的处理预案及完整抢救物 品配备）。6副高以上职称门诊所占比 例 60%7
9、在病人外出检查未归 时，医生不能擅自离 冈。1门诊病例书写规范，符 合要求。2门诊处方及检查申请单 书写规范，符合要求1执行中华人民共和国传 染病防治法，疫情报告及 时准确并有登记。2严格遵照预检，分诊制 度，发现传染或疑似传染 病患者，到指定隔离室诊 治，并做好必要的隔离和 消毒。3在实施标准预防的基础 上，根据门诊病人就医特 点以及疾病不同的传播途 径采取相应的消毒隔离措 施。4所有工作人员在接诊过程 中必须严格执行无菌操作 规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负 责制度2、普通患者入院后由当班 就医师和护士接诊，并根 据病人病情确定初步诊疗 和护理计划，并在2小时内 执行。3、危急重
10、病人入院后医生4患者及其家属教 育与沟通。5就诊环境管理。6. 患者评估六、患者安全目标 与持续改进（50 分）1. 严格执行查对制 度，准确识别患者 的身份。2. 严格防止手术患 者、手术部分及术 式发生错误。3. 提高用药安全。4. 建立实验室“危急值”报告制 度。5. 防范与减少患者 跌倒、坠床事件发 生，防范与减少压 疮发生。6. 主动报告医疗安 全（不良）事件， 鼓励患者参与医疗 安全活动。七、医院感染防控 与持续改进（100分）1. 根据国家有关 法律、法规、 规章和规范、 常规，制定 并落实医院感 染管理各项 规章制度。2. 合理使用抗菌药 物，开展耐药菌株 监测3. 病区医院感
11、染防 控。4教育与培训八、手术治疗管理 与持续改进（150 分）科室未进行疑难病讨论 的不得分。未按规定执行的不得 分。无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不得 分。未落实相应核心制度 的，视其情况发现一条 未执行，该项不得分。 对核心制度落实不到位 的，视其情况酌情扣 分。未达到规定要求的每一 项扣一分未达到规定要求的每一 项扣一分。急救药品过期、变质不 得分；未按规定要求固 定基数、未做到班班交 班及交班无记录每一项 扣分。抽查3名护士，未达到 要求各扣一分。无管理制度、应急预 案与处理流程的不得 分，不符合要求的各扣 分。无不良事件的防范措 施、上报制度及流程的 不得分；隐瞒不报者不 得
12、分。抽查3名护士，查对制 度执行不到位，每人扣 1分，遗嘱漏执行扣2 分。未按要求管理不得分； 交接记录执行不到位扣 1分。药品混装、裸装各扣1 分；药敏标识不规范扣 分；高危药品无红色标 识扣1分。对高危患者未进行风险1 .实行手术分级 管理、确保手术质 量。2.实行围手术期质 量控制，规避手术 风险。2.积极做好术后 教育、功能锻 炼和随访，努 力提高患者术 后生活质量九、专科医疗质量 与持续改进（100 分）1. 腹腔镜下诊断和 治疗。2. 三级医院评审技 术指标。3. 临床路径及单 病种质量控 制。3. “医疗技术综合 指数”和护士立即进行初步评 估，立即通知上级医师到 达现场处置病人
13、，确定初 步诊疗方案，并立即执 行。1普通病人应在48小时内 有主治医生评估结果及诊 疗方案，72小时内应有副 主任医师评估结果及诊治 方案，并逐步实施。2危重病人应成立相应抢救 小组，并由副主任医生及 以上职称者担任组长，随 时记录病人病情变化，及 时调整治疗方案。3. 在72小时内不能确诊的 患者，科室应进行疑难病 例讨论，确定诊疗方案， 并加以实施。4. 急诊手术必须请示二线 医师，查看病人确定治疗 方案，方能执行。1根据病人临床特征，辅助 检查及初始诊疗效果，确 定病人下一步诊疗途径， 根据专业特点，尽力达到 诊疗流程的标准化。2.执行临床路经的过程中必 须遵循相关医疗原则，特 点是核
14、心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交 班制，每日应有值班医师 与当班对病区患者进行交 接，并有记录。危重病人 及当日手术后病人应实行 床旁交班。2）查房制度：入院2小时 应有住院医师查房，48小 时内应有主治医师查房， 72小时内应有副主任及以 上医师查房，住院医师随 时查看病人，主治医师上 下午各查看一次。危重病 人随时查看、副主任以上评估扣1分；无警示标 识扣1分；护理措施落 实不到位，患者发生烫 伤，坠床、非难免压疮 不得分。执行有缺陷的每项扣一 分。一项不符合要求扣一 分。体温单填写不全每一项 扣分。医嘱处理不及时扣一 分；未做到班班查对扣 一分。一项不符合要求扣分。 抽查3名护士
15、，不熟悉 上述内容或执行有缺陷 每人每项扣1分。执行有缺陷发现一次扣 1分。洗手不规范扣分；手卫 生监测不合格扣2分。 监测不达标不得分；资 料记录不全扣1分 无菌物品及过期不得 分，放置不规范扣分。 消毒液过期不得分；监 测不合格不得分；标识 不清扣1分。用后物品处理不规范扣 1分。垃圾存放不规范扣1 分；处理不及时扣1 分。服务流程秩序混乱不得 分。未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分 不尊重患者或法定代理 人知情权，违背患者或 法定代理人意愿或选 择，不得分。无相应知情同意记录的 不得分，无患者或患者职称医师每周至少查房一 次、住院总医师执行夜查 房，周末应有主治医师以 及上职称医师查房，节假 日副主任医师及以上职称 医师查房、3）疑难病例讨论制度：对 诊断不明的病例，应进行 疑难病例讨论，由副主任 医师及以上职称医师主 持。4）术前讨论制度：择期手 术应进行术前讨论；对于 疑难、复杂等可邀请相关 科室参与，
