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1、 输血科管理制度程序性文件SOP 文件简洁本 目 录 1 输血科工作制度 42 输血科供血工作制度5 3 交接班制度 64 人员培训制度7 5 实习进修人员管理制度8 6 各种仪器设备维护与保养制度9 7 试剂管理制度 10 8 配血管理制度 119 输血管理制度 1210输血科血液质量管理制度14 11血液贮存运输发放制度 1512回收血袋管理制度17 13过期报废血液制品管理制度18 14输血反应登记制度19 15临床用血申请制度20 16临床用血审核制度22 17临床输血知情同意制度23 18安全输血措施及预防输血感染制度24 19临床输血的监护制度26 20输血不良反应检测输血感染疾病
2、登记报告和调查处理程序2821临床常见的输血反应与处理原则 30 22怀疑血型不合引起的输血不良反应处理程序32 23怀疑血液污染引起的输血不良反应处理程序33 24输血科质量控制工作制度 3425输血科标本管理制度 3526输血科标本接受制度 3627差错事故的登记报告制度及处理程序37 28输血科技士职责3929输血科技师职责 4030输血科主管技师职责41 31输血科主任技师副主任技师职责42 32输血科主任职责 4333临床医生用血职责 4434临床护士输血时职责45 35中华人民共和国献血法47 36医院临床输血管理委员会职责 5137输血管理委员会信息反馈制度52 38临床输血技术
3、规范 5339输血科查对制度 6040输血科清洁消毒制度63 41输血科医疗废弃物处理制度64 目 录 1输血前检测实验程序 65 2改良低离子聚凝胺法促进剂实验操作规程 67 3冰箱维护程序 704ABO 血型鉴定 725RhD血型鉴定80 6抗体筛选和鉴定试验84 7临床自体输血标准操作规程 87 8冰冻血浆溶化操作规程94 输血科工作制度1 输血单由医生填写经上级医生或科主任审签后题签日送交输血科 2 储血冰箱每月消毒一次每日检查冰箱温度同时观察血液质量应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液发现质量可疑时及时报告并妥善处理储存血液报废时应报医政处批准 3 配血及发血时必须严格执行查对制
4、度发出的血液血浆血液成分等临床科室应及时输用输血科不再回收 4 各科室应由医护人员取血取血时临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行双查双对制度输血时遇有疑问或异常情况应立即停止输血待查清无误后再作处理配血标签保留24小时由输血科在4C2C条件下保存一周以备查对5 设立值班人员负责值班时间内的交叉配血供血和安全工作 输血科供血工作制度1输血科应按照采供血许可证规定范围供血特殊情况下经主管部门领导批准方可对规定范围外的医疗供血单位供应紧急情况下先供应同时按规定程序履行报批手续 2供给临床使用的血液必须是按照国家献血员健康检查标准检测合格的血液 3向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情提
5、供患者所须的血液及成分血 4严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输血技术规范做到临床规范用血 5遵循科学合理用血的原则积极开展成分输血自身输血提高临床用血疗效严防血源性传染病的发生与传播 6交叉配血和发血必须严格执行规章制度和操作规程必须做到双查双签无禁忌方可发出 交接班制度1白夜班下班前十五分钟清点血制品库存整理好库存单库存数目必须与清单上数目相符如发现数目不相符及时查找原因并记录在交班本上 2白夜班下班前认真记录当天工作记录与交班本上要求记录完整字迹清晰 3每个班次下班时必须完成已经在进行的操作 人员培训制度1全科员工均享有继续教育的权利同时也有不断学习不断更新知识促进学科发展
6、的义务 2科室固定一名行政主任专门负责人才培养人员培训并尽可能地为员工提供外出学习的机会 3科室每月举行一次业务讲座全年不少于12次4有计划地对科室各级人员进行分层培训培训方法有自学进修参观交流等以自学为主 5新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单培训内容包括职业道德工作态度工作能力 6检验士必须参加科室的业务学习全年不少于20次应主动自学本专业的基础理论基本知识基本理论每年参加实习生的出科考试 7检验师应积极参加科室的业务学习全年不少于15次应能胜任全科各实验室的工作掌握仪器的使用主动自学必须在任职期满后能一次性通过职称考试 8主管检验师应主动参加科室的业务学习全年不少于10次积极自学
7、了解本学科发展动态每年在科室开展业务讲座12次 9主任付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年举行讲座12次 10科室开展较大的三新项目或引进万元以上仪器时应重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人 实习进修人员管理制度1在科主任领导下由科主任指定人员具体协调负责 2必须严格遵守国家法律医院和科室的各项规章制度维护社会公德加强医德医风修养 3服从带教老师指导认真完成各项工作任务未经老师同意不得私自签发检验报告单如遇问题须及时反映 4爱护单位财产保持工作环境的清洁安静大型高档设备未经许可不得擅自使用 5应认真学习刻苦钻研定期参加业务学习讲座和政治学习带教老师应认真履行带教职责 6请假
8、半天须经该科室组长同意一天以上须先写请假报告经科主任同意后方可离开三天以上者请假报告须送医务科登记备案 7认真填写自我实习鉴定实习结束后必须参加出科考试成绩合格者方可同意结束实习 各种仪器设备维护与保养制度1为规范高档精密仪器的操作和使用加强仪器的维护与保养在科主任的统一领导下科室对每台仪器设立专人负责制 2负责人须充分了解仪器的性能和运行情况制定出完备的仪器操作程序维护保养程序及注意事项 3负责人须有切实有效的定期的仪器维护保养措施确保仪器的正常运转 4负责人应认真做好每日每周每月季保养及年保养并在登记本上作详细记录 5负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态确保仪器正常运
9、转 6如果出现仪器运行异常而不能自己处理时负责人应该及时交班并向科主任汇报尽快与工程师取得联系 试剂管理制度1实验室应根据实验室的工作需要由科主任负责定期申报所购商品化试剂送报器械科并应做到及时盘存清点入库做到心中有数 2科主任接收试剂时必须认真填写入帐单 3所有试剂的申请进货一律由医院统一招标科室统一管理做到来源渠道正规货物正宗有批准文号 4实验室应对试剂库存定期检查不使用过期变质的试剂 5自配试剂须严格校正后方可使用 6试剂的保存应严格按照要求存放以保证有效期内能有效地使用杜绝浪费现象 7试剂外借一律须经实验室主任同意并履行手续借条方可执行 8剧毒试剂必须由科主任主管试剂的同志负责放保险箱
10、内使用时应有两人在场并做好登记 9易燃易爆试剂应分开存放远离火源和电源 10实验室主任应保管好试剂出库单每月交器械科汇总 配血管理制度 1输血科内应保持安静整洁工作时间不闲谈非本室工作人员谢绝入内2配血前认检查输血申请单上的日期血型 包括 RhD血型 申请数量类别及对血液的要求并根据储血情况疾病等酌情交叉配血 依储血日期的先后根据病情选择合适的血液 3做好血型鉴定 包括 RhD血型 配血试剂的质量控制工作严格执行操作规程和查对制度4对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血对有输血应者必须进行抗体筛选鉴定给予相容血液 5做好各项登记工作交叉配血等书写字迹一定要清楚整齐无误 6清理已溶血的标
11、本并将当天已发出血液的献血者标本放在规定的试管架上置4C2C冰箱保存7天 输血管理制度1严格掌握输血适应症对于手术用血应事先做好计划对输血量及所需各种成分血红细胞白细胞血小板血浆等要严格掌握 2输血前必须对患者进行乙肝表面抗原丙型肝炎抗体梅毒抗体爱滋病抗体和谷丙转氨酶检测阳性结果必须记录并告知患者家属 3患者需要输血时医生应向家属讲请输血的利弊与患者共同签定输血同意书后方可输血 4输血申请单由经治医师填写严格执行审批制度经上级医师审签后同血样一起提前呈交输血科 5为做到有计划地供血除急诊外凡需输血者均应提前申请报医务科批准各种血液成分应提前1天全血及红细胞悬液 2000ml提前2 天2000m
12、l以上者提前3天 3000ml者应提前4天 6工勤人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字填写血型用血量以及改填输血申请单 7取血者与发血者应严格执行双查双签制度共同认真查对科别姓名住院号血型血类储血量输血日期交叉配合结果和血液质量以确保输血安全 8输血时必须由医护人员密切观察有无不良反应遇有疑问或异常情况时应立即停止输血并通知输血科查找原因待查清原因后再作处理 9从输血科取走的血液因强烈震荡破损污染放置室温时间过长而造成的浪费应由用血单位负责 10血后经治医生应及时填写输血反应卡并与血袋输血器具于24小时内一并送回输血科以便进行输血疗效观察和登记 11为了防止保证输血安全防止意外发生
13、血液从输血科取走后一律不能再回输血科 输血科血液质量管理制度1对血液中心送来的血液及成分必须进行核查外包装应完好无损标签填写完整清楚准确 2每天检查贮血质量发现异常情况如血浆层变色变灰变黑等或出现气泡及絮状物红细胞色泽变紫色等不能发出使用严重脂肪型的血浆不能发出使用 3病房已启封的及输剩的血及成分不能使用 4过期的血液及成分不能使用 5每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况并作详细记录发现较严重的输血反应要追踪查因发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理 6每天定时观察贮血冰箱温度并作记录确保冰箱正常运行及贮血安全 7如遇特殊情况确需启封血液或成份时必须在超净工作台上进行启封后的血液或成份
14、必须立即输用超净工作台需定期清洁消毒 8每批新购进的试剂必须进行质量鉴定合乎要求才能用于试验 9不定期与血液中心合作进行室间质控试验确保我科交叉配血试验的稳定可靠保障输血安全 血液贮存运输发放制度 一贮存血制品应用专业的血库冰箱如果病房没有适于贮存血液的冰箱血液应保存与血库中知道开始输血血库人员应遵守以下程序 1仅当需要取出或放入血液是才打开冰箱的门 2血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间应将血液竖立放置与篮筐中或平放于货架上不应将其放置太紧密以便于冷空气流通 3除全血红细胞和融化的新鲜冰冻血浆外不要在冰箱内放置其他物品 4不要将血小板浓缩液单采血小板放在冰箱中 二发放血液制品输血科工作人员
15、配血合格后通知病区护士取血工作人员应遵守以下程序 1取血与法学的双方必须共同查对患者姓名性别病案号科室床号血型血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等确认无误时双方共同签字后方可发出 2如有下列情形之一一律不得发出1 标签破损字迹不清 2 血袋破损漏血 3 血液中有明显的凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 三血液发出后受血者和供血者的血样保存与2-6C冰箱至少7天以便对输血不良反应追查原因 四血液发出后不得退回 回收血袋管理制度1输血科在发放血液制品时按照发放的去向分两大类手术室各病区 2输血科对发放的血液制品严格按照血袋上的条形码编号逐个记录在出库登记本上并记录病区及签字 3病区手术室在给病人输血完毕后在4 C冰箱保留血袋二十四小时毁形后在2000mgL有效氯浸泡60 min 并装入黄色专用塑料袋送至血库 4血库对
