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1、年月日时年月日时年月日时年月日时年月日时术前检查心血管：心脏病血压（高、低） 肝肾：肝病 肾脏疾病牙种植中心病例病历号：X 线号：模型号：姓名：性别：年龄：民族：职业：出生日期联系人：通讯地址：手机号：住宅电话：种植牙部位初诊时间： 预约手术时间 实际手术时间 预约修复时间 实际修复时间 首诊医生： 首诊护士：全身情况内分泌：甲状腺机能异常 肾上腺皮质功能异常 糖尿病骨病：炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松 传染病：TB ALDS习惯：吸烟习惯 嗜酒习惯 夜磨牙其他：口腔情况口腔卫生： 高 中 差咬颌情况：正常颌丨 深覆颌切颌反颌I 开颌深覆颌修复种类：部分活动义齿固定义齿全口义齿未修复牙周情况：牙周
2、病 牙龈炎 牙周炎牙缺失龋齿 残根牙松动I 丨 II1III1牙缺失的原因：先天缺失龋齿 牙周病 外伤 肿瘤或囊肿 原因不明牙缺失的时间： 年 月 要求种植义齿的目的：希望改善咀嚼效率 希望改善美观 希望改善发音 要求种植义齿种类：系统粘接式义齿可拆卸义齿无要求 种植区评估：疏松骨质密度： 良好可用骨：高度 （）宽度（） 厚度（牙龈厚度：厚（3mm）中（3-3mm） 薄（2mm）X 线照片检查：牙片全景研究硬模：近远中间距离（ ）颌龈向距离（手术模板初步治疗设计：系统涂层型号（粘接式义齿 可拆卸式义齿医生签名：系统涂层型号（粘接式义齿 可拆卸义齿医生签名：治疗情况种植手术：一期手术时间：系统涂
3、层型号（系统涂层型号（系统涂层型号（系统涂层型号（系统涂层型号（骨质缺损：合腭侧（唇颊侧（ ）骨移植：部位（大小（）骨代用品：部位（大小（）生物膜：种类（大小（）种植体上缘与骨缘的关系：骨缘上 平骨缘骨缘下术后用药：抗生素漱口药 镇痛药其他医生签名：医生签名：手术后复诊：修复治疗修复开始时间：年 月 日时修复完成时间：年 月 日时修复部位修复类型：一固定种植义齿修复：桩内固定 桩外固定 可拆卸基台类型选用材料可摘式种植义齿修复：覆盖式 磁固定式医生签名： 医生签名使用材料记录：时间材料收费记录：总收费时间费用1. 我已理解种植手术的目的和治疗程序，决定采取种植义齿修复。2. 我已如实向医生报告
4、自己的健康状况，如疾病史、既往史、药物 过敏史等，对隐瞒病情导致的不良后果，责任自负。3. 医生已向我介绍了有关麻醉，手术及用药可能出现的并发症，术 后反应等。如【肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木（一是性或永久性）， 牙龈损伤，上颌窦穿孔，延迟愈合，感染，种植失败】等问题， 我理解这些治疗过程中的问题。并中再次基础上同意医生实施种 植治疗。4. 过渡义齿以后后期秀谷烤瓷冠费用另算5. 手术中如需骨粉、骨膜，手术后按用量收费。6. 医生已经向我详细的介绍了整个过程中所需的时间及费用，我可 以接受。7. 如有需要治疗的牙齿或咬合间隙不足，医生可在与我协商后，设 计方案进行治疗。8. 如果种植在未行上部结构修复时出现骨质愈合不良的问题，我同 意采取以下处理方式：9. 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，理解术中、术后 可能会原始治疗方案未预料到的情况，医生可根据情况，与我协 商后更改治疗方案。10. 医生已经向我解释清楚义齿使用时限受多种因素的影响，我保证 做好自我保护，戒烟、控制饮酒及注意饮食，检查正确刷牙，保持口腔卫生，术后定期口腔检查。患者已仔细阅读上述内容，理解并同意人工牙种植术及修复。患者或监护人签字： 医生签字：年月日
