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1、编 号 ：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓 名：性另I：男口女口出生日期：住 址：村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度：201 _年所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精口结核病口 冠心病口 脑卒中口 残疾人口 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号性另U1男2女9未说明的性别 0未知的性别口出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名 联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族口血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH阴性：1否2是3不详口 / 文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6咼中7初中
2、8小学9文盲或半文盲口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:2居民基本医疗保险医保卡号：3贫困救助卡号：4商业医疗保险5 全公费6全自费7其他口/ / 药物过敏史1无2 青霉素3磺胺4链霉素 5其他口 / / / 暴露史1无2化学品 3毒物 4射线口/ / 既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶
3、性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13 其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称时间/名称时间口外伤1无2有：名称时间/名称时间口输血1无2有：原因时间/原因时间口家族史父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性 8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先天三阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中反畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精
4、神残疾 8其他残疾口 / / / / / 家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情况*1.与成年子女冋住2.与子孙一代（四代）冋住3.夫妻二人同住4.独居5计划生育特殊家庭口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水 2 经净化过滤的水3 井水4河湖水5塘水6其他 厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无 2 单设 3 室内 4 室外以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核 方式复核（更
5、新）内容复核 （更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方 式、内容，复核（更新）人签字。2.2. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。3. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / /
6、/ / / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚 4不太满意 5不满意口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2 轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4 不能自理O 19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分口生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚罡持锻炼时间年锻炼方式饮食习
7、惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口 / / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近丘一年内是否曾醉酒 1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他口 / / / 职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）口毒物种类 粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有口物理因素防护措施1无2有口化学物质 防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正吊2缺齿f 3龋齿 4
8、义齿（假牙）1 / 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听 力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口查 体眼 底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心 脏心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无 2 有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称 4 双侧对称口足背动
9、脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他口乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口 / / / 妇科*外阴1未见异常 2异常口阴道1未见异常 2异常口宫颈1未见异常 2异常口宫体1未见异常 2异常口附件1未见异常 2异常口其 他*辅 助 检 查血型ABORh*血常规血红蛋白g/L 白细胞X 109/L 血小板X 109/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖mmol/L 或mg/dL同型半胱氨酸*iumol/1尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面
10、抗原*1阴性2阳性口肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素卩mol/L肾功能血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血 脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常2 ST-T改变3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他 / / / / / / / 胸部X线片*1正常2异常口B超口腹部B超：1正常2异常口其他1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其 他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病
11、1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发 作 6 其他口 / / / / 肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他口 / / / / 心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心 前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他 / / / / 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障5其他口 / / / / 神经系统其他疾病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 / / 其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿 5恶性肿瘤6老年性骨关节病 7其他 / / 住院治疗情况史 院 住因 原号 案 病/庭史床 家病因 原号 案 病/要药况 主用情法 用量 用纟艮 2寸二律 规1123455非免 疫规 划预 防接 种史123健康评价口无常12 3 4 体存常常常常 H2帛帛异异健康指导性杳诊 團复转 入议议 内t-)t-) 纟 走走 1 2 3D炼/ 段 rn 聊4/食/r饮 匚 Q/ 3 K 上炉标苗 制 目 疫 控 2 沖 素 重接 呵烟体议他 能戒减建其 危 15 6 7结果反馈M)家z(日 / 月 导人赧本#F年 并完：签间 :人时 字馈馈 M)蛊反反国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力
