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1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中，医生需要综合分析患者得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1、药物及麻醉过敏史、手术史2。血液病（血友病、血小板减少性紫瘢、白血病、贫血等）3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及 放疗史4. 处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时,一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因,有可能 出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、 颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损
2、伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气 肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗、拔牙注意事项：1。紧咬棉球1小时后，轻轻吐出2 .24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.2 4小时内吐 出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗 生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1 -3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现得风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年 月曰根管治疗同
3、意书姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变得牙齿,目前国际上普遍采用得治疗方法 就是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高、2根管治疗就是一种较为复杂得牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填与拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或 根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其她特殊情况 偶尔可能发生器械折断在根管内得情况，对于取不出得器械而无症状得患牙，不要求强行取出 器械，其可以作为根管充填材料得一部分留在根管电不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应多数就是正
4、常反应。如果疼痛严重、伴 有局部肿胀与全身反应，应及时复诊，进一步治疗。5牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会 感到患牙不适。如果情况不就是逐渐加重可采取观察得方法、但应遵医嘱及时复查、6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败得病例，可采用根尖手术得方法继续治疗。7牙髓治疗后得牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物或遵医嘱及时 行全冠或桩核冠修复、8医学学科在相当程度上就是一个实践得学科，治疗得成功率有很大差异、对于治疗效果不佳得病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出
5、现得风险并遵从医嘱, 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年 月曰一。冠桥修复治疗姓名：性别：年龄冠桥修复就是保护缺损较大得牙齿得一种修复方法，固定桥就是修复少数牙缺失得一种方 法、1冠桥修复需磨除牙体组织,必要时需先失活牙髓、活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力 （牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性得冷热敏感属正常情况;如出现持续性疼痛或自发痛 夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。2冠桥得修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影 响修复效果。3冠桥修复得材料有金属、金属烤瓷、
6、与全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高得咀嚼力, 牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问 题。金属烤瓷冠桥得颜色接近真牙,但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色;瓷得脆性较 高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥得颜色更接近天然牙，不同材 料其强度不同，需磨除较多得牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。4冠桥修复后其体积略厚于原来得真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适、5戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体得龈端可能需使用牙线或特殊得牙刷，否则 可能发生冠桥周围组织炎症、6固定桥虽能较好地恢复缺失牙得咀
7、嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除 故不应咀嚼硬物。二. 桩核修复治疗1当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂与增加修复体得固位，需要先在根管内制作桩 核，然后再在其上进行牙冠修复。2需桩核修复得牙齿必需先进行完善得根管治疗,防止根尖病变得发生。若因为各种情况无 法选到完善得根管治疗，而又需要试保留得牙齿，修复后可能会出现根尖病变、3桩核得固位与根管得形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等无法达到理想得 桩长度，桩核会容易脱落。4需要桩核修复得牙齿，由于就是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别就是外伤后或根管 壁薄弱得牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬得食
8、物。若出现根裂一般需 拔除该牙，费用由患者自理。上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解、我愿意承担治疗可能出现得风险并遵从医嘱, 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年 月曰可摘局部义齿修复治疗同意书姓名： 性别： 年龄：诊断：1可摘局部义齿（活动假牙）就是一种可以自行摘戴得修复体,需要二四次就诊才能完成，其 后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法 与适应能力有关,牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果、2可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松
9、动得牙齿，去除尖锐得骨尖,调磨倾斜过长得牙齿，还 要磨除一些牙体组织以放置假牙得卡环与支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后 可能会好转或需进行脱敏治疗。3可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时 间后可明显好转。4可摘局部义齿与牙齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时 取出清洗并漱口,以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部义齿得摘戴要掌握好方向与力量否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松 假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失得活动修复体，固位 不好时易误吞或误吸。6活动假
10、牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂得凉水中浸泡，不可用热 水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成得变形或折断、上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现得风险并遵从医嘱, 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年 月曰牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄电话临床诊断拟定手术麻醉方式经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中与术后可能 出现得并发症与风险向患者及家属详细说明：1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等2、术中出血及术后渗血或血肿3 .术中根据情况改变手术方案或终止手术4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5。术后伤 口感染或裂开6。术后牙龈退缩，龈乳头消失7。术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善若患牙承受合力过大会导致 牙周继续破坏或根折8.术后手术切口形成疤痕影响美观9、全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加 大以上情况已向患者（或）与家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱 以获得理想得治疗效果、患者（家属）签名年 月曰
