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1、编码:前三格为街道编码，后三格为调查户编码群众平安感调查问卷表制表机关 批准机关 批准文号 执行期限 年 月号：西综治办调20071号西城区社会治安综合治理委员会办公室西城区统计局西统函20079号2002021年3月底女士 /先生：您好！我是西城区社会治安综合治理委员会办公室的调查员， 我们正在进行 一项社会治安状况的调查，需要耽误您几分钟的时间，答复以下几个问题。谢谢 您的合作！西城区社会治安综合治理委员会办公室背景资料：一、性别：1、男2、女二、年龄：1、18-25 岁 2 、26-353、36-45 4、46-555、56-65三、您的居住地与工作地是否跨区？ 1、是2、否四、文化程度
2、:1、文盲 2 、小学3、初中 4、高中5 、大专6、人学本科及以上五、职业：1、在校学生2、行政事业单位人员 3、企业管理人员、专业技术人员4、企业工人及效劳人员5、个体工商业 6、奕业、下囹人员7、离退休人员8、农民9、其它六、您家的人均月收入包括各种奖金和补贴是：1、500元以下2、500-1000 元3、1001-2000 元4、2001-3000 元5 、3001-5000 元6、5000元以上7 、不知道/拒绝答复平安感问题：一、近三个月，您和您的家人、亲朋有没有遭受过入室盗窃的侵害？1 、有 2 、没有 3、不活楚二、近三个月，您和您的家人、亲朋有没有发生过自行车、汽车被盗情况？
3、1 、有自行车被盗情况2、没有自行车被盗情况3 、有汽车被盗情况4、没有汽车被盗情况三、近三个月，您和您的家人、亲朋有没有发生在室外钱、物等被盗、被抢情况?1 、有钱物被盗2、没有钱物被盗3、有钱物被抢4、没有钱物被抢四、近三个月，您常去的公共场所治安状况如何？单项选择1、好2 、一般 3、不好五、五、近三个月，您所居住社区的社会治安状况与上一季度相比方何？单项选择1 、有明显好转 2 、和以前一样3、比上一季度差六、 近三个月，对您所居住社区社会治安状况的总体感受是答复1.2.3.6跳问题八1、平安2、比拟平安3、根本平安4、不太平安5、不平安6、不活楚七、 近三个月，影响您平安感的原因是：
4、单项选择1 、本人曾经受到不法侵害2 、家人或亲朋曾受到不法侵害3 、亲眼看见过违法犯罪事件发生4、居住社区及常去的公共场所治安混乱5、经常听到或看到新闻媒体关于社会治安的报道6、经常听到别人议论违法侵害事件7、其它注明八、在您居住的社区能否见到社区民警？单项选择1、经常 2 、偶尔3、从未九、在您居住的社区能否见到治安警情提示？单项选择1、经常看到 2、有时看到 3、未看到 4 、记不活十、在您居住的社区以及常去的公共场所是否有民警及联防队员或保安巡逻？单项选择1、有 2 、没有3、不活楚H、近三个月，您晚11点女士晚10点以后单独外出是否觉得平安？单项选择1、平安2、比拟平安3、根本平安
5、4、不太平安5、不平安十二、近三个月，哪一类治安问题最影响您的平安感？单项选择1、偷盗抢劫2 、暴力抢劫 3 、打架斗殴 4 、人身伤害5、绑架勒索6、城市流浪、乞讨 7 、其他注明8、没有十三、您所在社区是否是封闭管理，有专人值班？单项选择1、是2、不是十四、在您看来，影响我市社会治安的主要因素有哪些？多项选择1、贫富差距过大 2、人际关系生疏 3、民众法制观念冷淡4、警力缺乏 5、对犯罪打击力度不够 6、流动人口太多7、其他十五、当受到不法侵害时，您是否报案？单项选择1、报案2、看情况再说3、不报案十六、以下问题中您最关心哪一类问题：单项选择1、宵少年教育4、就业/失业7、医疗改革2、社会保障35、社会治安6、环境保护、廉政建设其他注明8、住房价格9、
