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1、2023年基本医院管理制度4篇 书目 第1篇医院病历书写基本规范与管理制度（5） 第2篇市医院病历书写基本规范与管理制度（三） 第3篇三民医院基本建设财务管理制度 第4篇某医院基本用药供应书目管理制度 市医院病历书写基本规范与管理制度（三） 医院病历书写基本规范与管理制度(三) (一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 (三)病历书写内容应客观、真实、精确、刚好、完整,重点突出,
2、层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清楚;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采纳刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。 (四)病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以运用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。 (五)住院病历书写应当运用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以运用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异样的化
3、验报告单用红色墨水笔标记。 (六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应运用红墨水笔,保持原记录清楚可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。 (七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类(icd10)的规范要求。 (八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能刚好完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录详细到小时、
4、分。 (九)对根据有关规定须要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、试验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为实力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 (十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例探讨记录,必需由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例探讨记录必需有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定
5、合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。 (十一)因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并刚好记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权托付书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。 (十二)全部住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明缘由。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异样结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应刚好检查回收,不允许缺失。 (十三)
6、对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应刚好收入病历中。 (十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。 (十五)书写各种记录每自然段起始行必需空二格,以后则顶格。 (十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。 (十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。 (十八)住院病历纸张大小规格为27cm19.5cm,采纳书页式装订。 (十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 (二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范
7、要求书写。 门(急)诊病历 一、基本要求 (一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。 (二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必需填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应详细到分钟。紧急重患者就诊时必需记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参与抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期刚好间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清
8、楚易辨。处理措施写在左半侧。 (五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 (六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。 (七)法定传染病应注明疫情报告状况。 (八)门诊患者住院须填写住院证。 二、门(急)诊病历书写内容与格式 (一)出诊病历记录 1、首页(封面) 2、就诊日期及科别 3、主诉:主要症状及持续时间 4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治状况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。 5、体格检查:一般状况
9、,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性状况。 6、协助检查 注:主诉、现病史、协助检查不需列题。 7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“症状待查”,并在其后按可能性大小排列23个疾病名称。 8、处理措施: 药品名称、剂量、总量、用法 进一步诊治的措施 留意事项或建议 9、医师签全名(楷书) (二)复诊病历记录 1、记录就诊日期及科别。 2、重点询问及记录上次治疗后的病情改变、治疗反应,避开用“病情同前”字样。 3、体格检查着重记录既往阳性体征的改变及新发觉的阳性体征。 4、须要补充的协助检查。 5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。 6、三次就诊尚不能确诊的患者,
10、接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊看法、时间并签全名。 7、处理措施: 药品名称、剂量、总量、用法。 进一步诊治的措施。 留意事项或建议。 医院病历书写基本规范与管理制度（5） 医院病历书写基本规范与管理制度(五) 为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,促进医务人员以肃穆仔细、实事求是的科学看法书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作供应客观资料和重要依据,依据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价标准,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、发展的客观、
11、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、协助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必需肃穆仔细、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下: (一)病历书写应运用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,须要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和须要复写的资料可以运用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)病历书写应运用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名运用中文书写,确无译名时
12、方可运用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教化部联合公布的简化汉字总表之规定书写,不得自行杜撰。数字一律运用阿拉伯数字书写。 (三)各项记录必需有完整日期。统一运用公历,按年、月、日依次填写,必要时注明时刻。病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录。 (四)病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清楚,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必需逐项仔细填写,不得
13、遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 (六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为实力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (七)病历应按规定内容书写,并由医务
14、人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员批阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室依据其胜任本专业工作的实际状况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。 3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写入院记录,应具体书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参与现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。 4、入院记录中的病史陈述者医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避开医疗纠纷发生。 5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。全部记录要求写详细内容,不能只写看过病人。术前一天应有病程记录,主要记录术前打算状况及患者有无新状况出现等。 6、抢救:指对具有生命危急(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特殊记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救胜利
