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心理辅导室来访者登记表 编号：姓名： 性别： 年龄： 籍贯：民族： 职业： 文化程度： 有何特长： 家庭住址：咨询既往： 类似问题医院治疗史： 联系电话： 紧急联系人： 日期： 年 月 日 双方的责任、权利与义务 求助者责任1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。3、完成双方商定的作业。求助者权利1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。3、有权选择或更换合适的咨询师。4、有权提出转介和终止咨询。5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。求助者义务1、遵守咨询机构的相关规定。2、遵守和执行商定好的咨询方案。3、尊重咨询师遵守时间。 咨询师责任1、遵守职业道德和法律法规。2、帮助求助者解决心理问题。3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。咨询师权利1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。2、有权选择合适的求助者。3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。咨询师义务1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。2、遵守咨询机构的相关规定。3、遵守和执行商定好的咨询方案。4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。 来访者签字： 咨询师签字： 年 月 日 年 月 日
