《医院感染病例个案调查表最新文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染病例个案调查表最新文档（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院感染病例个案调查表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。病例ID：。性别： 男 女年龄：岁（月）病例的发现 报告情况发病序号：。 发生感染时所在科室：。曾住过科室：。发病日期：年 月 日。发现日期：年 月 日。感染诊断及部位：。病例的发病与就诊经过入院日期：年 月 日。可能的感染原因： 。原发疾病：。病例的临床表现临床症状：。临床体征：。 微生物送检结果及日期：。危因素及暴露情况室环境： I类 II类 III类情况：主管护士 。日常护理护士 。主管医生：。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂
2、是 否。者接触的相关医疗器械：。使用前后 消毒 灭菌。期环境抽查结果：空气：。物表：。工作人员手：。无可疑的静脉注射液体： 。批号： 。组共有患者 例，本患者为第 例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。名称：急诊： 是 否日期：术者时间： 小时 分全麻 硬膜外麻 腰麻切口类型：清洁 清洁-污染 污染 感染切口 免疫缺陷 泌尿道插管 时间（ ）免疫抑制剂 动静脉插管 时间（ ）低蛋白血症 引流管部位（ ）时间（ ）WAC1.5*10L 激素及使用方法（ ）化疗气管切开 是 否 时间（ ）上呼吸机是否时间（ ）冠心病 肾病 管炎其他慢性肺部疾病 其它慢性疾病 患者生活习惯、既往健康史。前洗
3、手：每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它。本次感染前是是否右其它部位感染 是 否 ，感染部位：。者发病前广谱抗菌药物应用情况。品种：。药品名称： 。天数/使用起止日期 。实验室检查常规： 。本次感染前是否有其他部位感染 是 否 ，感染部位：。首发病前广谱抗菌药物应用情况。品种： 药品名称： 天数（使用起止日期 ）验室检查常规： 。清学和病原学检查：标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。归与最终诊断情况。最终诊断： 确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除：诊断单位：。归： 痊愈，出院日期： 月日 死亡，死亡日期月 日查小结。调查单位： 。
4、调查时间：月 日- 月日。调查者签名：。表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0 /1. 编 号a. 病例编号T1A b. 调查日期年月日T1B / c. 调查单位1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDCT1C d. 调查人2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别1. 男 2. 女T2B c. 民族T2C d. 出生日期(公历)年月日T2D /e. 如无出生日期,年龄岁月 f. 居住状况1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)3. 流动人口 4. 其它(请注明)9. 不详T2H g. 病人详细地址h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长 号码 k. 病
5、例报告单位级别1. 村级 2.乡级 3.县级4.地级 5.省级T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期年月日T2O /3. 临床症状和体征麻痹出现前症状: a. 发热1. 有 2. 无 9. 不知道T3A b. 腹泻1. 有 2. 无 9. 不知道T3D c. 颈项强直1. 有 2. 无 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 无 9. 不知道T3F e. 3天内注射史1. 有 2. 无T3N1 f. 麻痹出现日期年月日T3R /麻痹部位及程度: g. 左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3G h. 右上肢0.
6、1.2(与3g左上肢编码相同)T3H i. 左下肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3I j. 右下肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3J k. 呼吸困难1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常T3K l. 肢体感觉障碍1. 有 2. 无 9. 不详T3N2 m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛1.有 2. 无9. 不能判断T3N4 p. 深部腱反射1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q q. 最初麻痹时伴发热1. 有 2. 无 9. 不详T3S （37）4. 麻痹后就诊情况（含本次就
7、诊） a. 就诊次数1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次T4N1 b. 本次就诊日期年月日T4N2 / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院T4A1 2) 就诊日期年月日T4A2 / 3) 诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 4) 是否报告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期年月日T4N5 / 2) 诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 3)
8、 是否报告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治疗1) 医院类别1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院T4E1 2) 医院名称3) 病案编号5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A 1) 如是:1. 脊灰2. 格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它(请注明)9待查T5B 2) 如否:1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病5. 其它(请注明)T5C 6. 免疫史 a. 累计服脊灰疫苗次数次, 99. 不详T7A b. 服苗依据1.接种证2.接种卡3.询问T7N1 c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日
9、期年月日T7N2 / 2) 服苗形式:1.常规免疫 2.强化免疫3.其它（请注明）9.不详T7N3 d采便前最近一次服苗 1) 日期年月日T7N4/e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知 2. 生病不能接种3.无接种人员 4. 家长拒绝5. 其它(请注明)6.未满周岁 9.不详T7I f. 接种甲型H1N1疫苗1、是 2、否 接种日期: 年 月 日7. 实验室资料 a. 第一份粪便标本: 1) 采集日期年月日T9A1 / 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9AN1 / 5) 标本是否带冰运送1. 是 2. 否T9AN2 6) 标本状态1. 好 2. 差T
10、9AN3 7) 标本量约克， 99. 不详T9AN4 8) 是否进行病毒分离1. 是 2. 否T9AN5 9) 标本接种日期年月日T9AN6 / 10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2.否T9AN7 11)型病毒1. 是 2. 否T9A4 12)型病毒1. 是 2. 否T9A5 13)型病毒1. 是 2. 否T9A6 14) 其它肠道病毒1. 是 2. 否T9A7 15) 检验结果报告日期年月日T9AN8 / 16) 国家级实验室收到分离物日期年月日T9AN9 / 17) 收到国家级实验室结果日期年月日T9AN10/ b. 第二份粪便标本: 1) 采集日期年月日T9B1 / 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9BN1 / 5) 标本是否带冰运送1. 是 2. 否T9BN2 6) 标本状态1. 好 2. 差T9BN3 7) 标本量约克，99. 不详T9BN4 8) 是否进行病毒分离1. 是 2. 否T9BN5 9) 标本接种日期年月日T9BN6 / 10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2.否T9BN7 11)型病毒1. 是 2. 否T9B
