《过敏风险评估表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《过敏风险评估表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期） 编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。日期： 年 月 日 过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“”风险评估宝宝家属经常发生偶尔发生无孕妇320丈夫320兄弟姐妹320宝宝的爷爷、奶奶、外公、外婆210第一部分：遗传因素过敏症状部位疾病症状呼吸系统哮喘/喘息呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、慢性咳嗽过敏性鼻炎早晨不断打喷嚏、流鼻水、鼻痒、鼻塞眼睛过敏
2、性结膜炎眨眼、红眼、眼睛痒、灼热感、黑眼圈肠胃系统过敏性肠炎恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞痛皮肤湿疹红色小丘疹，好发于脸颊耳后、头皮、颈、四肢关节荨麻疹身体任何部位第 孕二 期部 用分 药序号问题回答和计分是否1怀孕期间使用过保胎药402怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药30第 环三 境部 因分 素序号问题回答和计分是否1怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境302怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂203怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂104怀孕期间心理压力很大10第 分四 娩部 方分 式序号问题回答和计分是否1曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择
3、进行的剖宫产）02曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产）3宝宝是剖宫产所生304宝宝出生后 3 天内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）305宝宝出生后 3 天 -1 个月内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的测试结果：过敏风险因素得分第一部分：遗传因素第二部分：孕期用药第三部分：环境因素第四部分：分娩方式总得分过 评敏 估风 标险 准风险程度过敏风险得分未见风险0分低风险1-4中度风险5-7高风险8-10婴儿牛奶蛋白相关症状评分（CoMiSS） 编号：以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否
4、与喂养牛奶蛋白有关日期： 年 月 日 注：该症状评分表总分为 33 分，除呼吸道评分为 0-3 分外，其余均为 0-6 分。当评分 12 分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。症状分数描述评分哭闹0 1 小时 / 天11-1.5 小时 / 天21.5-2 小时 / 天32-3 小时 / 天43-4 小时 / 天54-5 小时 / 天6 5 小时 / 天返流00-2 次发作 / 天1 3- 5 次，少量25 次发作，1 勺匙35 次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半4每次喂养后都持续少量返流超过 30 分钟5返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半6每次喂养后全部返流粪便4类型 1 和 2( 硬结 )0类型 3 和 4( 正常 )2类型 5( 软便 )4类型 6( 液态，如果与感染无关 )6类型 7( 水样便 )皮肤0-6特应性湿疹头颈躯干手臂手掌腿脚无00轻度11中度22重度 1 小时 / 天330或6荨麻疹 ( 无 0/ 有 6)呼吸道0无1轻度2中度3重度 /
