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1、word心内科常见护理诊断与措施护理诊断护 理 措 施相关因素：与心肌缺血、缺氧。与心包炎症有关 相关因素：与血压升高导致脑血管X力增高有关1.1.1、立即停止正在进展的活动，卧床休息，解除紧X不安情绪以减少心肌耗氧。1.1.2、氧气吸入。1.1.3、遵医嘱给予镇痛处理。1.1.4、予心电监护密切观察有无心律失常、心率、呼吸与血压变化和病人表情、面色，并记录。1.1.5、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人防止心绞痛的诱发因素。 1.1.6、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。1.2.1. 患者因血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取
2、侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。1.2.2保证充足的睡眠，提供有利于睡眠的环境与方法，科学地安排治疗、检查的时间，防止干扰睡眠，必要时使用镇静剂。1.2.3告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧X。1.2.4保持环境安静，防止环境刺激加重头痛。1.2.5 改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。1.2.6监测血压，发现血压变化时与时与医生联系给予处理。1.2.7遵医嘱使用止痛药物。1.2.8防止大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。2、恐惧相关因素：胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境陌生/监护、抢救设备。1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理
3、解。 2、设法减少去除促进因素：尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。护理工作中应从容、镇定，防止紧X、忙乱，使患者产生信任感和安全感。 3、与时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、进展健康指导和教育。 5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者3、焦虑相关因素：身体和心理上的异常感觉。环境和日常生活发生改变。社会经济状况的影响。担心疾病预后。1、耐心向病人解释
4、病情，消除心理紧X和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。与时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。 消除不良刺激，防止与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 相关因素：肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。急性肺水肿1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予适当氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧-6L /min，肺
5、水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如防止受凉、防止潮湿、戒烟等。5、活动无耐力相关因素：疼痛/不适。氧的供需失调。 焦虑。虑弱/疲劳。心律失常。强制性活动受限。心输出量减少。长期高血压导致心功能减退。组织灌注不足有关1. 症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但
6、应向病人说明康复程序：第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身与个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸与伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。病情允许下的活动方案：绝对卧床3-5天床边活动(6-7天)病室活
7、动8-10天病室外活动2周后上下楼活动3周后。3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 4、保证病人充足的睡眠。 5、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动与延长病人卧床休息时间。 6、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 7、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。 8、假如病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反响，如此应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 9、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：最大活动量应逐渐
8、增加，以不引起不适症状为原如此，防止过度疲劳。防止重体力劳动，精神过度紧X的工作或过长的工作时间。防止剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参加一定量的体力劳动与进展适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。6、体液过多相关因素：与右心衰引起的体循环淤血、钠水潴低蛋白血症有关1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，防止大量饮水，以免增加心脏负担。2、限制食盐与高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物与饮料有：腊制品、香肠、罐头、啤酒、可
9、乐、西红柿酱、肉汁、味精、快餐面、辣酱油、酱油、面包与蛋糕等。局部患者不能承受低盐饮食的口味，可使用一些调味品如鲜葱、醋、大蒜、辣椒粉与酒等，以改善低盐饮食的味道。利尿剂治疗者可放宽，以防发生电解质紊乱。3、增加蛋白质摄入，遵医用药嘱纠正低蛋白血症。7、有皮肤完整性受损的危险相关因素：心衰引起组织水肿长期卧床有关。 1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高低肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。2. 给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者与家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠与加强营养的重要性。3. 定期
10、测量体重，遵医嘱记录24小时出入水量。根据心衰和水肿的严重程度限制液体摄入量。4. 遵医嘱与时准确给予利尿剂，观察用药后疗效与副作用，尤其注意观察尿量，与时补充电解质，防止出现电解质紊乱。5. 协助患者经常更换体位，保持床单枯燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气圈或气垫床预防压疮发生。6. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。防止过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。7. 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况与时处理。压疮：特别是右心衰和全心衰的患者，由于体循环的淤血，身体下垂部位(骶尾部、会阴部、双下肢)明显水肿，有的患者液体从注射针眼中渗
11、出。同时，由于肺循环淤血，患者呼吸困难，只能被迫端坐位或半坐卧位休息，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处与两侧髂棘。应协助患者经常更换体位；嘱患者穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止长期受压。协助患者排便时，要注意防止损伤患者皮肤，这类患者皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦皮肤破损，创面很难愈合。1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因与诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环
12、、肢体温度、血氧饱和度改变。 5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。有受伤的危险与晕厥突然发作有关。与头晕、视力或意识障碍、体位性低血压有关。与严重心律失常引起的晕厥有关1. 协助患者平卧，解开衣领与领带，保持呼吸道通畅。2. 伴有抽搐者，将压舌板包纱布置入患者口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免患者坠床。应专人守护在患者身边。3. 立即心电监护，并准备好抢救药品和器械。4. 迅速建立静脉通道。
13、5. 严密观察生命体征与意识状况。6. 做好患者与家属的安抚工作，以消除紧X恐惧心理。7. 治疗原发病，消除诱因。7、 知识缺乏相关因素：新出现的疾病，未承受过有关教育。与年龄与文化层次有关。1、针对病人的顾虑给予解释和教诲。 2、根据病人身体和心理状态选择适合的教诲计划。 3、在病人理解根底上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4、教诲病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 5、给病人提供医生所开药物的书面材料与服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进展教育。 7、利用明确的反响信息保证病人对治疗计划的理解。 4
14、、自理缺陷相关因素：疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便与个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗与预后确实切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 5、在病人活动耐力X围内，鼓励病人从事局部生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进展自理活动或者在活动过程中提供屡次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以防止病人过度劳累。 4. 营养失调(低于机
15、体需要量)与结核、肿瘤等疾病有关。(一) 一般护理1. 卧位 患者呼吸困难明显时，采取半坐卧位或前倾坐位，提供可依靠在床上的小桌，使患者舒适和安全。心前区疼痛明显时，嘱患者勿突然改变体位，保持呼吸平稳，以免使疼痛加剧。2. 活动与休息 (1) 急性心包炎早期：因纤维蛋白渗出可产生心前区疼痛，且与呼吸、咳嗽、活动、体位改变有关，患者活动受到限制，应卧床休息，以减轻疼痛。(2) 渗出性心包炎：如果液体增长的速度较快或量多时，患者可出现明显呼吸困难，应绝对卧床休息以减少全身组织耗氧，减轻心脏负担，并保持半坐卧位，保持呼吸道通畅。3. 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。心包积液常为某些消耗性疾病(结核、肿瘤)的表现，由于渗出，蛋白丢失增加，对身体恢复更加不利，应鼓励患者进食，改善患者进食的环境，保证各种营养的摄入，以增强机体抵抗力。(二) 对症护理1. 疼痛
