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1、2019年头晕/眩晕基层诊疗指南（完整版）近日，头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版2019）发布，本文对其中的诊 断、评估及治疗等要点进行总结。定义一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。基 于目前最新的理念，本指南对头晕和眩晕的定义采用最新的概 念。具体描述如下：头晕（dizziness）:（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力 受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非 旋转性的感觉。眩晕（vertigo）:（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时 的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵 盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、 倾倒、浮动、弹跳
2、或滑动（非旋转性眩晕）。在头晕/眩晕疾 病的临床诊治中，要优先检出危害大的恶性中枢性眩晕。前庭 周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕的鉴别要点。诊断与评估1. 病史问诊 详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。 针对于晕的症状问诊应包括以下6个方面内容：起病形式及 发作频率、表现形式（晕的性质）、持续时间、诱发因素、 伴随症状；此外，还需询问既往史、用药史及家族史。一些诊 断陷阱须高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、 言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的 眩晕也不一定是周围性眩晕。（1 ）起病形式及发作频率 急性单次持续性：常见于前庭神经炎、伴眩晕
3、的突发性聋、 后循环卒中等。 反复发作性：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏 头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作（TIA）、 惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调2型等。 慢性持续性：慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病（如 脑干小脑肿瘤）、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性 小脑变性等，慢性稳定性常见于精神心理性头晕如持续性姿 势知觉性头晕（pe rsi ste nt pos tu ral -per ce pt ual diz zin ess， PPPD）、双侧前庭病、慢性中毒等。此外，许多全身系统性 疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性原 因也会表现为慢性
4、持续性头晕，尤其是老年人需注意。（2）表现形式（晕的性质）（3）头晕、眩晕的表现形式参考本指南中定义内容。此外，临床上患者还常主诉一些易与头晕、眩晕混淆的症状，在进行头 晕或眩晕的概念区分时需要鉴别。 晕厥前状态：指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失 去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸 闷、心悸、乏力等症状。 头昏:概念相对含糊，常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。 与眩晕最主要的区别是此时患者无自身或外界环境的运动错前庭-觉症状：由于前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状，包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及因前庭功能（而 非视力）丧失相关的视觉变形（模糊）。可表现为振动幻
5、视、 视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。 姿势性症状：发生在直立体位（如站位）时，与维持姿势稳定相关的平衡症状，可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发 生在直立体位（坐、站、行），但不包括改变体位时与重力有 关的一系列症状（如站起来这一动作）。（4）持续时间秒钟：常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、心律失常。分钟：常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。数十分钟至数小时：常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA天常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。月至年：常见于精神心理性头晕（如PPPD）、双侧前庭病、慢
6、性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。（5）诱发BPPV常与头位或体位变化有关，如起床、翻身、低头、仰头 时出现；前庭性偏头痛发作期也可出现与头位或体位变化有关 的头晕；直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位时 诱发；长期大量烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危险因素；情绪 不稳、失眠，入睡困难，早醒，多梦，常见于合并或并发精神 心理性头晕（如PPP D）；月经前期或月经期出现，伴随偏头 痛，常见于前庭性偏头痛；Vai salv a动作（排便，屏气）、大 声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征。（6） （ 5）伴随症状自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压变化（升高或 降低）、肠蠕动亢进、
7、便意频繁,因前庭迷走神经反射功能亢 进所致，常见于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。耳部症状：耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病；眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中耳炎，偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。中枢神经系统症状：复视、构音障碍、面部及肢体感觉、 运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变；如急性枕部疼痛持续 存在需警惕椎基底动脉夹层；上述症状急性发作并持续存在提 示可能后循环梗死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感 觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性 小脑性共济失调。心血管症状：心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏 病变可能，
8、如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。 精神情绪症状：紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、 睡眠障碍如入睡困难、易醒、早醒等提示可能合并或并发焦虑、 抑郁状态，或PPP D。 眼部症状：双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经 肌肉接头病变；单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等 提示眼球、眼内肌或视神经病变。 颈部症状：颈肩痛、与颈部活动相关的头晕/眩晕、上肢或 手指麻木，可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育异常。（7）既往史、用药史及家族史既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史 的急性头晕/眩晕患者需先鉴别是否存在脑血管病。既往有耳部疾病史,如慢性中耳炎的患者,后期易并
9、发迷 路炎、瘘管形成等。 颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。 药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致 的体位性低血压。 老年人中药物不良反应引起的头晕值得重视，尤其注意近期 新增加药物也可能是导致患者头晕不适的原因。容易导致头晕 不适的药物有抗癫痫药物（如卡马西平）、镇静药（如氯硝安 定）、抗高血压药物（如心得安）、利尿剂（如速尿）等。 晕动病患者常有晕车、晕船史。 前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕家族史或晕车史。 前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可有 家族史。以不同发作形式和病变部位为依据分类的头晕/眩晕 常见病因。结合发病形式及病变部位的综合分析对病因诊断有 定
10、提示作用。2. 体格检査在头晕/眩晕的临床诊断思路中,需要优先除外脑干、小脑病 变所致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意以下提示中枢病变 的体征。当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。对头晕 /眩晕患者应注意检查听力,如发现急性听力下降，请耳鼻喉 科会诊。除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经耳科专 项检查，尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。对于急性发作的头晕/眩晕患者,为快速识别恶性眩晕,应注意 重点查体。3. 辅助检查头晕/眩晕疾病的病因很多，辅助检查的选择应根据病史和体 格检查而定。基层医疗机构需根据各医院所配备的检查设备酌 情选择，如不具备相应检查设备，建议转诊至上级医院。怀疑 前庭功能障碍的患者，除进行前庭功能检查外，还应进行听力 检测。4. 诊断流程急诊室头晕/眩晕诊断流程见图1。此处急诊室头晕/眩晕包括 急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病。jh惚浚宝去骷It華邑枯詮骸中$见的和苗怔箱头晕惟童康新良井胖玻性怔監早I Ltb jy愣发杵罩祭，火齡I-屜皆朴鉴别诊断常见的急性持续性头晕/眩晕、发作性头晕/眩晕和慢性持续性 头晕/眩晕疾病的临床特征、鉴别和注意事项。治疗急性期或发作期治疗，如基层医院暂时无法转诊患者，眩晕发 作期可使用药物治疗。临床常用药物。
