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1、南京市妇幼保健院国家药物临床试验机构Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital Clinical Drug Trial Institution (版本 202104-YW) 药物临床试验协议研究机构： 南京市妇幼保健院国家药物临床试验机构 主要研究者： 申办方: 合同研究组织： 临床试验项目名称： 试验涉及各方信息申办方：_地址： _邮政编码：_法人： _ 项目负责人（联系人）：_联系电话：_传真：_E-mail:_CRO：_地址： _邮政编码：_法人： _ 项目负责人（联系人）：_联系电话：_传真：_E-mail:_药物临床试验机构： 南
2、京市妇幼保健院国家药物临床试验机构 地址： 秦淮区莫愁路天妃巷123号 邮政编码： 210004 法人： 李 萍 机构办公室负责人： 王俐 联系电话： 025-52226104 传真： 025-84203632 E-mail: 临床试验专业：_主要研究者：_联系电话： _ 传真： _ E-mail: _ （以下简称申办方）现委托南京市妇幼保健院国家药物临床试验机构（以下简称研究机构），承担 的临床试验相关工作，试验项目为： （NMPA临床研究批件号为： ）。现双方当事人依据中华人民共和国民法典、药品注册管理办法、药物临床试验质量管理规范等相关法律法规及药物临床研究批件的内容，就临床试验的相关
3、工作达成如下协议：1、 临床试验内容：项目信息试验药物： 注册分类：项目名称：试验类别：国际多中心 国内多中心 单中心试验分期：期 期 期 其他： 经伦理委员会审查同意的临床试验方案（版本号：_版本日期：_）,知情同意书（版本号：_版本日期：_）。伦理批件号：_ _ _ 。 临床试验过程中对试验方案、知情同意书等进行的修改，经伦理委员会审查同意后，自动作为本合同的依据。1.1 研究机构作为组长单位/组员单位参加该临床试验项目。申办方、CRO公司、研究机构和主要研究者在进行上述试验过程中应遵守中国的法律法规和临床试验研究方案（以下简称“研究方案”）的相关规定。1.2 本试验为竞争入组,总样本量【
4、 】例，临床试验费用将按照实际发生的例数支付。本研究机构预计承担的目标例数为【 】例。脱落病例应控制在【 %】以内，即至少保证有效病例数为【 】例。如果研究机构预期无法完成所承担的病例数， 可以调整研究机构所承担的病例数。1.3 研究机构计划在【 】个月内完成所承担病例的入组工作，入组期限自召开启动会之日起开始计算。1.4 在受试者（或其法定监护人）独立审阅并签署知情同意书之前，不得入组试验。2、 申办方权利义务2.1 申办方应向研究机构免费提供符合研究方案的试验用药，该试验用药需经检验合格且需提供检验报告。2.2 申办方应提供临床试验所需的所有相关文件，包括但不限于：NMPA批件、相应资质证
5、明、试验用药检验报告、研究者手册等。2.3 申办方应向研究者提供法律上与经济上的担保，对发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿，但由医疗事故所致者除外。2.4 申办方依照本协议约定向研究机构支付研究费用。2.5 申办方委托 （个人）/ (CRO公司） 进行本临床试验负责联络和协调临床试验的相关事宜，有权核查研究资料是否符合相关规定及临床数据的真实性。2.6 根据机构要求，申办方同意支付CRC费用及协调费，由第三方提供CRC协助研究者做非诊断性的临床研究者工作，包括CRF的录入等。CRC管理及费用详见三方协议。2.7 申办方依需要向研究机构提供研究用设备（简称“设备”，
6、例如保管设备、录入设备等），设备仅供研究使用，研究机构同意设备的使用、维护与归还应遵守申办方的指示。2.8 申办方在获得该试验药物证书批准文号时将新药证书复印件递交研究机构一份。3、 研究机构权利义务：3.1 作为临床试验单位，应严格按照研究方案和GCP等中国法律法规的要求，尽职尽责进行临床研究，完成病例的筛选、纳入、观察及随访，并认真填写相关资料，向申办方提供合格的病例资料，完成小结等事项。3.2 详细了解该试验药物的性质、作用、疗效及安全性，掌握试验期间发现的与该药物有关的新信息。向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得书面的知情同意书。3.3 指定临床经验丰富且符合GCP
7、要求的人员承担本临床试验，并严格执行研究方案，保证试验数据的真实完整，及时、准确填写病例报告表（CRF）和各项原始记录，各项表格和记录的填写应与临床试验同步进行。3.4 配合国家或地方食品药品监督管理局的视察及由申办方或CRO公司委派的稽查员、监查员对临床试验的跟踪、稽查、监查。对视察、稽查、监查中发现的问题及时纠正。3.5 临床试验过程中如发生任何不良事件和严重不良事件，研究机构应本着人道主义的精神，及时给予有效的处理，并立即告知申办方和CRO公司。对严重不良事件并应按照GCP规定报告国家有关机关。3.6 试验结束后，提交完整合格的病例报告表（CRF），并将剩余试验用药归还申办方。3.7 在
8、药物注册过程中，有义务配合申办方解答国家药品监督管理部门针对该临床试验提出的相关问题。因履行该义务产生的差旅费等支出由申办方承担。3.8 按照GCP附录2要求，负责保存相应临床试验资料至临床试验结束后五年。申办方因需要研究机构保存试验资料 5 年， 5 年期限的试验资料保存费为人民币 2000元/年， 5 年共计人民币 10000 元（大写 壹万元整 ）。在协议保管年限结束6个月前，申办方应主动联系研究机构商谈下一步保管方式，否则研究机构有权作出任何处理决定。4、 研究费用的确定及支付：4.1 研究费用：4.1.1 研究者观察费用为：(a)每一例有效病例研究观察费用为 （大写 元整）。(b)脱
9、落病例应控制在总病例数的【 %】以内，脱落病例的临床观察费用按每个有效病例的50%（即每例 ）支付。（c）预计总例数 例，费用为 。4.1.2 病例检查费：检查项目单价（元）预估次数合计 受试者就诊卡费用5元/张，GCP门诊诊查费12元/次，按实际发生收取。 总计金额 元。 因受试者的实际随访次数依据其实际情况而确定，故受试者检查费以实际发生为准，在结算时扣减多支付的费用，从4.2.1约定的第二次费用结算中扣除。 4.1.3医院及机构服务费（总费用的20%） 元；4.1.4 药品相关费用（与药房相关的费用，包括但不限于药房设置、储存、维护、管理和关闭活动） 元或 元/例；4.1.5 项目启动费
10、（与启动活动相关的费用，包括但不限于审核研究方案、准备IRB文档、EDC培训、实验室设置以及所有其他管理和启动活动。） 元；4.1.6项目研究结束费/关中心费用（报销应包括但不限于与完成所有必需的研究清算活动（包括药房清算、检查研究文件、协助核算最终付款等）相关的行政活动相关费用）。 。4.1.7资料保管费用 。（2000元/年）4.1.8 受试者参加临床试验的交通补贴、营养补助费或采血等 元/例，合计 元。4.1.9 临床试验单位牵头费（观察费的10%）*元*例*10%= 元。4.1.10 CRC协调费（CRC费用的20%或15%）= 4.1.11 税费：（开票的3%）= 4.1.12 预计
11、研究费用共 元（ 大写： 元整）。4.2 费用支付方式： 4.2.1 研究费用分二次支付：（1）第一次：本协议正式签订后10个工作日内支付预计总研究者观察费的50%、总检查费的50%及医院、机构服务费，药品相关费用，项目启动费、项目研究结束费/关中心费用，受试者交通费、营养费等、CRC协调费等共计 元，合计人民币大写： 。（2）第二次：临床试验最后一例受试者出组结束后十个工作日内，依据双方共同确定的病例数核算确定最终研究费用，并将剩余部分一次性向研究机构付清。 4.2.2 医院账户信息： 单 位：南京市妇幼保健院 开户行：交通银行新街口支行 账 号： 32000 66070 181700 185604.2.3 研究机构在收到每笔合同款的三个工作日内，向申办方出具符合国家税务规定的票据。4.3 有关受试者的费用：4.3.1
