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1、术后恶心呕吐的研究进展 术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）造成病人出现显著不适，连续PONV可造成深入的不良后果（如伤口裂开、水电解质紊乱、吸入性肺炎等），使住院时间延长，费用增加。PONV占手术病人发生率为20%30%，有高危原因的人群其发生率高达70%1。本文意在对术后恶心呕吐的防治研究进行综述，方便为临床应用提供参考。 1确定病人发生PONV的风险 对每个病人常规进行PONV的预防性用药并不含有很好的疗效费用比，并使其遭受无须要的药品副作用，所以有必须依据其发生的危险原因对病人进分类，以确定高风险组的病人进行预防性用药。造成成人P
2、ONV的关键危险原因包含病人原因、麻醉原因、手术原因、术后原因。Apfel等1依据和PONV相关性最大的四个原因（女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药品）设计了风险度简化评分表，每个原因为1分，评分为0、1、2、3和4分的病人估计发生PONV的风险性分别为10%、21%、39%、61%、79%。该评分表的可信度和其它复杂的评定方法相比，更为可信而且简便。 2降低PONV的风险原因基线 降低病人的风险原因基线可显著降低PONV的发生率。Sinclair等2研究表明，和全麻相比，使用局麻进行手术时PONV的发生率下降11倍。随机对照研究表明，以静脉输注异丙酚用于麻醉诱导和维持能够降
3、低术后早期恶心呕吐的发生率3。避免使用挥发性吸入麻醉药和笑气也可降低PONV的发生率4。术中应用非甾类抗炎药或环氧酶2抑制剂，可降低阿片类药品的使用，从而降低和阿片类药品相关的恶心呕吐的发生率5。术后避免或降低剂量（2.5mg）应用新斯的明可降低PONV6。 3成人PONV预防性止吐诊疗 3.15HT3受体拮抗剂：可用于预防和诊疗PONV，在手术结束时给疗效最好，其抗呕吐效应优于抗恶心效应。代表药昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼、托烷司琼等。该类药不良反应极少，偶可见头晕、面部潮红、过敏等。但价格较高，提议用于高危PONV患者的预防。 3.2类固醇类药品：关键有地塞米松、倍她米松等。地塞米松可有效
4、预防PONV7，在麻醉诱导前给药，其有效时间可延续至术后二十四小时，对后期的PONV价值更大。 3.3丁酰苯类：如氟哌利多。氟哌利多用于PONV的预防效果和昂丹司琼相当，抗恶心强于抗呕吐作用，手术结束时应用最有效。多年来，因为氟哌利多引发心脏意外或并发症的报道，2021年美国FDA要求氟哌利多的标签中应提供“黑盒子”警示8，注明该药可能造成QT间期延长和尖端扭转性室速。然而氟哌利多用于防治PONV的剂量为小剂量，有研究者认为该剂量不可能和心血管事件相关。尽管如此，使用氟哌利多还是应注意其可能的不良反应。 3.4吩噻嗪类：常见药品为氯丙嗪、异丙嗪，对术后使用阿片类药品的患者尤为适用。但该药含有镇
5、静作用，且可造成头晕。所以手术结束时应谨慎使用这类药品，避免患者清醒延迟。 3.5抗组胺类：如茶海拉明、苯甲嗪、羟嗪等，可用于防治运动性眩晕和控制中耳手术后的呕吐。茶海拉明止吐效果和5HT3受体拮抗剂、氟哌利多、地塞米松一致。 3.6抗胆碱类：代表药品为阿托品和东莨菪碱，常和阿片类药品用于术前用药，可降低使用阿片类药品引发的呕吐。经皮东莨菪碱制剂可有效控制运动性眩晕和PONV，术前一晚或麻醉结束前4小时给。副作用轻微，最常见有视力障碍、口干及疲乏。 3.7非药品诊疗：手术前采取针灸、指压疗法、透皮电神经刺激、穴位刺激和催眠等非药品诊疗方法也可产生止吐效果。其中中医的穴位刺激尤其是对腕部内关穴（
6、腕部P6）的刺激已引发关注。研究发觉腕部P6穴位针灸和昂丹司琼一样有效防治PONV。 3.8联合应用：因为和PONV相关的多种刺激和受体的数量和种类众多，现在还没有一个单独的药品能完全阻止或诊疗PONV，所以目前诊疗PONV最有效的方法是多个不一样机制的药品联合使用。研究表明不一样类型抗PONV 药适用效果优于单一药品。同时，抗呕吐药品能够同非药品诊疗联用。5HT3受体拮抗剂有很好的抗呕吐效应，可和有很好抗恶心作用的氟哌利多适用；5HT3受体拮抗剂和地塞米松或异丙嗪适用可降低PONV发生。临床上以昂丹司琼和氟哌利多或地塞米松适用最为常见9。 3.9其它药品：低剂量纳洛酮可降低术后恶心呕吐的发生
7、，显著降低阿片类药品相关的副作用。神经激肽1（NK1）受体拮抗剂有广谱的抗呕吐作用，随机对照研究证实NK1受体拮抗剂对于开腹手术患者的PONV有预防效应。另部分研究表明一些药品不能有效地防治PONV，包含甲氧氯普胺、生姜、麻黄素等。这些药品研究数据少，在推荐为一线用药前需深入研究。现在大部分研究者不推荐应用甲氧氯普胺防治PONV。 4对未预防用药或预防用药无效的PONV 病人提供止吐诊疗 病人离开恢复室后可能会出现恶心呕吐。排除了药品和机械原因后，应开始抗呕吐的补救诊疗。对于未接收预防性止吐诊疗的病人，可应用小剂量5HT3受体拮抗剂。此时诊疗剂量通常约为预防剂量的1/4（多拉司琼除外）。除5H
8、T3受体拮抗剂外，其它药品还有：地塞米松，异丙嗪，氟哌利多。对于一开始就应用5HT3受体拮抗剂进行预防性诊疗失败的病人，术后6小时内不应再选取5HT3受体拮抗剂进行补救诊疗。假如在疗法（如5HT3受体拮抗剂、氟哌利多、地塞米松）预防后病人仍发生PONV，在用药6小时内不应反复使用这三种药品，应换用其它种类止吐药。术后6小时内出现PONV的病人，应选取和预防性诊疗不一样类型的止吐药品或在恢复室内应用异丙酚诊疗。对于术后6小时后出现PONV的病人，可反复应用预防性方案中的药品。 5小结 PONV仍是现在临床上常见的问题，即使预防性止吐诊疗不能完全消除PONV风险，但可显著降低PONV的发生。并非全
9、部手术病人从预防性止吐诊疗中受益，确定高PONV风险者是最有效诊疗，取得最大疗效费用比的基础。对手术病人进行PONV危险度评定，确定病人发生PONV风险，降低中等或高度PONV风险病人的风险基线。依据风险水平，选择单一药品还是联合药品预防。对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐诊疗。因为PONV的病因学是多原因的，采取不一样作用机制的多个药品联合诊疗，效果优于单一药品诊疗。 (上接第120页)参考文件1Apfel CC, Lr E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative na
10、usea and vomiting: conclusions from crossvalidations between two centers J.Anesthesiology, 1999, 91(3):6937002Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? J Anesthesiology, 1999, 91(1):109183Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, et al. Randomized controlled trial of
11、total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isofluranenitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis J. Anesthesiology, 2021, 95(3):616264Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of pos
12、toperative nausea and vomiting J.N Engl J Med, 2021, 350(24):2441515Elia N, Lysakowski C, Tramr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase2 inhibitors and patientcontrolled analgesia morphine offer advantages over morphine alone
13、? Metaanalyses of randomized trials J. Anesthesiology, 2021, 103(6):12963046Ho KM, Ismail H, Lee KC, Branch R. Use of intrathecal neostigmine as an adjunct to other spinal medications in perioperative and peripartum analgesia: a metaanalysis J. Anaesth Intensive Care, 2021, 33(1):41537Madan R, Bhati
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15、peridol: a review of the cases J. Anesth Analg, 2021, 96(5):137799Habib AS, ElMoalem HE, Gan TJ. The efficacy of the 5HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A metaanalysis of randomized controlled trials J. Can J Anaesth, 2021, 51(4):3119
