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1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期批准文号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）和补充规定的有关规定填写。代码为22 位码3、附表2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2 服务对象：填写要求同4。6、附表2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构 若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位
2、的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门诊”字样9、附表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机
3、构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休 人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员 数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与 职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人 和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验 人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表 5-4-1 第一行
4、“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。14、附表 4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。 “其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员” 包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、 接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表 4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入 “管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、
5、物理、化学等非卫生专业、现从 事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管 理工作的人员。17、附表 4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。18、附表 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表 6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项, 在1994年9 月1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表 6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21. 附表6平
6、均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” （365天或366 天） 除所得的商数。22. 附表 6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数 （ 即每 日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 l2 点 钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统 计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23. 附表 6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12 点钟开放病床数总和，不论 该 床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 （如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包 括因医院病
7、房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24. 附表 6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出 院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表6 平均每一出院
8、者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医疗机构名称开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他（ 6）股份制（ 7 ）股份合作制隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他主管单位
9、名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员医疗机构地址法 定 代 表 人电话传真姓名性别出生年月专业职务职称最高学历邮政编码占地平方米建筑面积面积资金总计万元固定资金服务方式 门诊床位数备注主 要 负 责 人平方米万元姓名性别出生年月专业职务职称最高学历建筑面积中业务用户面积平方米流动资金万元急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他牙科诊椅数代码诊疗科目备注代码诊疗科目口 01.预防保健科口 06.02围产期保健专业口 02.全科医疗科口 06.03口 06.04更年期保健专业 妇女心理卫生专业口 03.口 03.01内科呼吸内科专业口 06.05口 07.妇女营养专业儿
10、科口 03.02消化内科专业口 07.01新生儿专业口 03.03神经内科专业口 07.02小儿传染病专业口 03.04心血管内科专业口 07.03小儿消化专业口 03.05血液内科专业口 07.04小儿呼吸专业口 03.06肾病学专业口 07.05小儿心脏病专业口 03.07内分泌专业口 07.06小儿肾病专业口 03.08免疫学专业口 07.07小儿血液病专业口 03.09变态反应专业口 07.08小儿神经病学专业口 03.10老年病专业口 07.09小儿内分泌专业口 04.外科口 07.10口 07.11小儿遗传病专业小儿免疫专业口 04.01口 04.01.01普通外科专业肝脏移植项目
11、口 08.小儿外科口 04.01.02胰腺移植项目口 08.01小儿普通外科专业口 04.01.03小肠移植项目口 08.02小儿骨科专业口 04.02神经外科专业口 08.03小儿泌尿外科专业口 04.03骨科专业口 08.04小儿胸心外科专业口 04.04泌尿外科专业口 08.05小儿神经外科专业口 04.04.01口 04.05肾脏移植项目胸外科专业口 09.儿童保健科口 04.05.01肺脏移植项目口 09.01儿童生长发育专业口 04.06心脏大血管外科专业口 09.02儿童营养专业口 04.06.01心脏移植项目口 09.03儿童心理卫生专业口 04.07烧伤科专业口 09.04儿
12、童五官保健专业口 04.08整形外科专业口 09.05儿童康复专业口 05.妇产科口 10.眼科口 05.01口 05.02妇科专业产科专业口 11.耳鼻咽喉科口 05.03计划生育专业口 11.01耳科专业口 05.04优生学专业口 11.02鼻科专业口 05.05生殖健康与不孕症专业口 11.03咽喉科专业口 06.妇女保健科口 12.口腔科口 06.01青春期保健专业口 12.01牙体牙髓病专业代码诊疗科目 备注代码诊疗科目口12.02牙周病专业口16.05动物源性传染病专业口12.03口腔粘膜病专业口16.06蠕虫病专业口12.04儿童口腔专业口12.05口腔颌面外科专业口17.结核病
13、科口12.06口腔修复专业口12.07口腔正畸专业口18.地方病科口12.08口腔种植专业口12.09口腔麻醉专业口19.肿瘤科口12.10口腔颌面医学影像专业口12.11口腔病理专业口20.急诊医学科口12.12预防口腔专业口21.康复医学科口13.皮肤科口13.01皮肤专业口22.运动医学科口13.02性传播疾病专业口23.职业病科口14.医疗美容科口23.01职业中毒专业口14.01美容外科口23.02尘肺专业口14.02美容牙科口23.03放射病专业口14.03美容皮肤科口23.04物理因素损伤专业口14.04美容中医科口23.05职业健康监护专业口14.05医疗美容心理诊断及辅导口14.06美容医疗应用技术口24.临终关怀科口15.精神科口25.特种医学与军事医学科口15.01精神病专业口15.02精神卫生专业口26.麻醉科口15.03药物依赖专业口15.04精神康复专业口27.疼痛科口15.05社区防治专业口15.06临床心理心业口28.重症医学科口15.07司法精神专业口30.医学检验科口16.传染科口30
