呼吸系统疾病总结

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1、呼吸系统疾病总结呼吸系统疾病1. 肺炎概述肺炎（p neum onia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病 原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 （一）解剖分类 1大叶性（肺泡性）肺炎2小叶性（支气管性）肺炎3间质性肺炎（二） 病因分类1细菌性肺炎2非典型病原体所致肺炎3.病毒性肺炎4.肺 真菌病 5.其他病原体所致肺炎 6理化因素所致的肺炎。诊断程序： （一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 （三）确定病原 体肺炎链球菌肺炎的临表、诊断、鉴别诊断、治疗；临表（1）症状：病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒

2、、病毒感染史， 大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体 温通常在数小时内升至3940弋，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热， 脉率随之增速。患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩 部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐 减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。（2）体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、 干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者， 可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出 现病理性反射。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常， 仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊

3、，呼吸音减低及胸膜摩擦音。 肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。 消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、 急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、 嗜睡、谵妄、昏迷等。（考生牢记：典型病变有充血期，红色肝变期， 灰色肝变期，消散期）。诊断、鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部 X 线检查，易作 出初步诊断。早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随 着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实 变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。鉴别：（1）干酪样肺炎常呈低热乏力，盗汗，消瘦等结核

4、毒血症 状，痰中易找到结核菌， X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不 均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。（2）其他病原体所致的肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今 流行的SARS（非典型肺炎）等，病原学有助诊断。（3）急性肺脓肿随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 X 线显示脓腔及液平面，鉴别不难。（4）肺癌通常无显著急性感染中毒症状，血细胞计数不高，抗生 素治疗效果欠佳，若痰中发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作 CT、 MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。（5）其他肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。 相关的体征及 X 线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基

5、础， 咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通 过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。治疗（一）抗菌药物治疗：首选青霉素G对青霉素过敏者，或耐青霉 素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲 松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。（二）支持 疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。不用 阿司匹林或其他解热药；鼓励饮水每日12L ；中等或重症患者（PaO260mmHg 或有发绀）应给氧。禁用抑制呼吸的镇静药。（三）并 发症的处理:经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐 渐下降。若体温降而复升或

6、3 天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺 外感染.若治疗不当，约 5并发脓胸，应积极排脓引流。2. 肺脓肿的类型：吸入性肺脓肿，继发性肺脓肿，血源性肺脓肿 临表：1.症状：多为急性起病，患者感畏寒、高热，体温达39 40弋，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛，且与呼吸有关。病 变范围大会出现气促。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全 身毒性症状。如感染不能及时控制，于发病的1014天，突然咳出 大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500mL。约有1/3患者有不 同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。部分患者缓慢 发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰和咯血，伴高热、 胸痛等。

7、咳出大量脓痰后，体温下降，毒血症状减轻。肺脓肿破 溃到胸膜腔，有突发性胸痛、气急，出现脓气胸。慢性肺脓肿患者 有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，持续数周到数月。可有贫血、 消瘦等表现。血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等 全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多， 咯血很少见。2.体征：初起时肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音；病 变继续发展，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音； 病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓 肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿体征大多阴性。抗菌药物治疗：吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素 敏感，仅

8、脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲 硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者 120万 240万u/d,病情严重者可用1000万u/d分次静脉滴注，以提高 坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗310天内降至正常，然后 可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1.8-3. Og/d分 次静脉滴注，或克林霉素0 .61.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3 次口服或静脉滴注。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐B-内酰胺酶 的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素 或替考拉宁。如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则 可选用

9、第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗 菌药物。抗菌药物疗程8 - 12 周，直至 X 线胸片脓腔和炎症消失，或仅有 少量的残留纤维化。3. 肺结核基本病理变化： 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增 生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行， 故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相 互转化。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化 复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞 取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为 O1mm， 数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞 以及成纤维

10、细胞组成。大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞 称为朗格汉斯巨细胞。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变 恢复阶段。干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感 染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜 检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶 酪，故称干酪样坏死。诊断方法：1病史和症状体征；2影像学诊断 肺结核病影像特 点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较 清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是 正、侧位胸片3痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也 是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依

11、据。通常初诊患者要送 3 份 痰标本，复诊患者每次送两份痰标本。涂片检查阳性只能说明痰中含 有抗酸杆菌，痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。 4.纤维支气管镜检 查 常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为 黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在 病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺 内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经 支气管肺活检获取标本检查。5结核菌素试验分类(1)原发型肺结核(2)血行播散型肺结核 (3)继发型肺结核 1)浸 润性肺结核 2)空洞性肺结核3)结核球 4)干酪样肺炎 5)纤维空洞性肺结 核

12、(4)结核性胸膜炎(5)其他肺外结核(6)菌阴肺结核。化疗原则：早期、 规律、全程、适量、联合。 1、早期 早期化学治疗有利于迅速发挥早 期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。 2、规律 严格遵照医嘱要 求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。 3、全程 保证 完成规定的治疗期是提高治愈和减少复发率的重要措施。 4、适量 严 格遵照适当的药物剂量用量，药物剂量过低不能达到有效的血浓度， 影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。 5、联合 联合用药是指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过 交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。4. 慢性支气管炎的临表：（一）症状：缓

13、慢起病，病程长，反复急性 发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。1咳嗽一般 晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰2咳痰一般为白色黏液和浆液泡 沫性，偶可带血。3喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎， 部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。 （二）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿 啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气 期延长。诊断标准依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续 3 个 月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。COPD概念： 慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完 全

14、可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。实验室检查： （一）肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对 COPD 诊断、 严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1第一秒 用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC ）是评价气流受限的一 项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）， 是评估 COPD 严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支 气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不 能完全可逆的气流受限。2 .肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和 残气量（RV ）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气

15、，有参考价 值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。3 .一氧 化碳弥散量（DLco ）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA） 下降，该项指标对诊断有参考价值。（二）胸部X线检查COPD早期 胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可 出现肺气肿改变。（三）胸部CT检查（四）血气检查对确定发生低氧 血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价 值。（五）其他：COPD合并细菌感染时，夕卜周血白细胞增高，核左 移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。诊断与严重程度分级；主要

16、根据吸烟等高危因素史、临床症状、 体征及肺功能检查等综合分析确定。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳 痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续两年或以上者，在排 除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心 脏病等）后，诊断即可成立。不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的 必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计 值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时 FEV1/FVC70%,而FEV1A80%预计值，在除外其他疾病后，亦可 诊断为COPD。分级 分级标准分级 分级标准I级：轻度 FEV1/FVC=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状皿级：重度 FEV1/FVC70%30% = FEV50% 预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状口级：中度 FEV