胆总管结石病例模版

《胆总管结石病例模版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆总管结石病例模版（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、精心整理鹿邑县人民医院住院病历科别：外 二 病房：612床号：32 住院号:外二科住院病历（第一次）过敏史：无姓名：刘国民性别：男年龄：73岁籍贯：河南省鹿邑县职业：农民婚配：已民族：汉入院日期：13.3.11.11 : 00现在住址.辛集杨寨邮编：477200病史采取日期：13311.11:00联系人姓名：刘彩莲与患者关系：父女病史叙述者：患者本人联系人住址：同现在住址电话：可靠程度：可靠主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心， 无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地

2、诊所治疗，给予输液治疗（具体药 物不详），效果不佳。为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。 自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核” 传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同精心整理家族有遗传病史。续 页患者 刘国民 性别 男 年龄73岁 床号32 住院号体格检查T 37.3 CP 80 次 / 分R 20 次 / 分BP100/

3、65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身I f :号宀:分11皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结尸 歹I i冑膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲孑/ I状腺未触及肿大。双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻 及杂音。腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，I右上腹有一约 8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性

4、浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查上腹部：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。专 科 情 况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼 痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区 张，右上腹有一处 8cm 手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：上腹续 页患者 刘国民 性别 男 年龄73岁 床号32 住院号左肾囊肿。初步诊断：胆总管结石住院医师:主治医师:I f :号宀:分11副主任医师:戸 歹I i冑科主任:续

5、页孑/ I患者 刘国民 性别 男 年龄73岁 床号32 住院号2013.03.11.11:30 首次病程记录患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼I痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区 张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征 阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上入院诊断：胆总 管结石。诊断依据：1.病史胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月2. 体征：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm 手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及， 无移动性浊音，肠鸣

6、音正常。3.上治疗计划：1.入院完善相关各项术前检 查，排除手术禁忌症； 2.手术治疗。2013.03.12.09:00术前小结患者：刘国民，男，73岁。入院情况：以“胆囊切除术后 3 年余，右上腹间断疼痛 1月。” 为主诉入 院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一 处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋 下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上左肾囊肿。续 页患者刘国民 性别 男 年龄73岁 床号32 住院号术前诊断：胆总管结石。戸 歹II冑手术指征：1.病史：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。2. 查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹

7、壁静脉无区张，右上腹有一处8cmJ _/ I手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及， 无移动性浊音，肠鸣音正常。上拟行手术：胆肠吻合术。I术前准备：签手术同意书，通知手术室，麻醉科会诊。术中注意事项：严格无菌技术操作原则及手术操作规程，避免损伤周 围脏器。麻醉方式：插管全麻。术后记录患者刘国民，男，73岁。在插管全麻醉下行“胆肠吻合术”。术中自胆 总管内取出多枚结石，手术顺利，麻醉满意。术后患者安返病房，术后给 予胸带固定及抗生素治疗。魏广贤副主任医师查房记录术后第一天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体： 生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口

8、覆盖敷料无渗湿， 腹腔引流管及T管通畅，胃管通畅，引流出 50ml未诉其他不适，魏广贤 主治医师详阅病历及仔细查体后指出： 停心电监护，嘱患者适当翻身活动， 续 页患者刘国民 性别 男 年龄73岁 床号32 住院号 预防肠粘连，继续给予吸氧，抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。I!:歹孚I； 1/.09:00王宇主治医师查房记录尸 歹,I什、术后第二天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体： 生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，厂？/ I腹腔引流管及 T 管通畅，引流分别约 80ml、250ml，胃管通畅，引流出 30ml 未诉其他不适，王宇主治医师指示

9、：加强切口局部换药，防止感染，嘱患者 暂不能饮食，吸氧停，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。I.09 : 00术后第三天，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，肠道功能未恢复，余未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约50、200ml，嘱患者可适当下床活动，治疗同前。.09:00今日查房，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，下床活动后无不适，肠功能 已恢复，余未诉明显不适，切口敷料固定良好，无渗湿、渗液，查体心肺 听诊未见明显异常，腹腔引流管及 T管通畅，引流分别约30、200ml，给 予换药，嘱患者适当下床活动，预防肠粘连，继续以上方案治疗，详见医嘱。.9AM王宇主治

10、医师查房记录今日查房，患者神志清，精神好，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，T管通畅，引流约150ml ,续 页患者刘国民 性别 男 年龄73岁 床号6 住院号未诉其他不适，王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染，继续给 予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。z X - I I | 1 I10.6.2.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听J _/ I诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，治疗暂维持原方案。10.6.3.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听I诊未见明显异常，T管通畅，引流

11、约100ml，今日给予T管闭合，治疗暂 维持原方案。10.6.4.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，闭合T管后患者未诉不适，治疗暂维持原方案。10.6.6.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，今日患者及家属要求出院，准予出院。1066.16:00出院记录患者：刘国民，男，73岁入院时间：10.5.23.9:30出院时间：10.6.6.16:00患者刘国民性别男续年龄页73岁 床号6住院号住院天数：14天入院情况：以“胆囊切除术后 2 年，腹痛腹胀 10 天”为代主诉入院。 | ;号宀11 K查体：全身

12、皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm 尸 歹时；I冑、手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：腹部彩超：胆总管结石。肝内外胆管扩张。入院诊断：胆总管结石。治疗经过：入院后给予完善相关检查，在全麻醉下行“胆总管切开取I石+T管引流术”术后恢复可，好转出院。出院诊断：胆总管结石。出院医嘱：1注意饮食，适当活动。2.不适随诊。住院医师:续 页患者刘国民 性别 男 年龄73岁 床号32 住院号术前讨论时间：2013.3.12.16:30 地点：外二科医生办公室参加人员：魏广贤贾云俊副主任医师、王宇、刘思印、杨明远主治医

13、师、刘宇飞王力李 鹏飞医师、翟小飞护士长，赵丽娜责任护士。主持人：科主任魏广贤。会议首先由刘宇飞住院医师介绍病情，患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦， 腹壁静脉无区张，右上腹有一处 8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏I!:旷;I.1 V?征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上王宇主治医师：患者诊断为胆总管结石。诊断明确，依据充分，有手术指征，拟行胆总管探查切开取石术，根据术中探查情况，决定手术方式，但仍不排除阻黄的其他原3/ I因。贾云俊副主任医师：同意王医师意见，患者体质较差且合并心脏

14、疾病， 术中及术后 的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血1 | LI I胆汁血症。杨明远主治医师：诊断明确，有手术指征，胆囊切除术后，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。 科主任魏广贤：同意上述意见。根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石。 根据术中探查情况， 决定手术方式。 患者体质较差且高龄， 术中及术后的风险增加， 向 家属讲明病情及术中术后的意外及并发症， 但不手术治疗， 很快会出血胆汁血症， 术后 加强护理。刘思印、王力、刘宇飞医师：同意上述意见。翟小飞护士长： 术前做好患者的思想工作， 消除对手术的恐惧心里， 术后做好护理工作。结论：大家一致同意魏广贤科主任医师的意见， 根据病史、 体征及辅助检查可以 确诊胆总管结石，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。患者体质较差且高龄 ，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并 发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。