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1、高血压患者随访服务记录表（编号-口口）姓名：性别： 身份证号码：住址：村组 身高：cm日 月 年日 月 年日 月 年日 月 年口 话 电3 庭 家 2 诊 HJ 、口 话 电3 庭 家 2 诊 HJ 、口 话 电3 庭 家 2 诊 HJ 、口 话 电3 庭 家 2 诊 HJ 、症状晕吐鸣难闷血麻肿 状头呕耳困胸出发水 疳務宀 花吸厝鈕肢肢 无头眼呼心鼻四下 123456789体征gkzt 重 体/率 心他 其生活方式指导A7 支 zt 量 烟 吸 日/动 运/一/-周 -/次次-周 -/次次-周 -/次次况) 胄滦 盐摄(二二 / 中/ 轻重二二 / 中/ 轻重/ 蜃 / 率/轻重二二 / 中
2、/ 轻重整 调 芥二 理 心口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 差3 般一2 好 良 1口 有2 无1口 有2 无1口 有2 无1口 有2 无1类 分 访 随 次 匕 止意n意n 满不炸 制肾 控# 2 4 意JW 制电 控不 1意n意n用药情况/量 用 法 用次 日 每mg 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每mg 次 每次 日 每mg 次 每量 用 法 用次 日 每mg 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每mg 次 每次
3、 日 每mg 次 每量 用 法 用次 日 每mg 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每mg 次 每次 日 每mg 次 每量 用 法 用次 日 每mg 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每mg 次 每次 日 每mg 次 每转诊因 原字 签 者 患2型糖尿病患者随访服务记录表（编号-口口）姓名：性别： 身份证号码：住址：村组 身高：cm随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
4、/ / / / / / / /其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮洒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 一般3 差 1良好2 般3差 口1 良好2般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为1良好2 一般3 差 1良好2 一般3差 1良好2 一般3差 1良好2 一般3 差 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmo
5、l/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名患者签字
