重症肌无力的药物治疗

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1、重症肌无力的药物治疗重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征为局部或全身骨骼 肌稍事活动即易疲劳，经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解的慢性疾病。它是一种自身免疫 性疾病，基本病理变化是突触后膜表面积减少，膜中烟碱型乙酰胆碱受体含量降低。1 临床表现可见于任何年龄，发病多在2040岁间。40岁以前发病者，女性较多，中年以后发病者， 多为男性，常伴胸腺肿瘤。全身所有骨骼肌，包括眼外肌、面肌、延髓肌、颈肌和肢带肌均 可受累，但颅神经支配肌（眼外肌、面肌、延髓肌）受累较脊神经支配肌受累更为多见。受累 骨骼肌病情常有波动，朝轻夕重，疲劳加重。疾病早期，常可自发缓解与复发。晚期病人运

2、 动障碍较严重，虽经休息也不能完全恢复。成人重症肌无力患者，常从一组肌肉无力开始， 逐步累及其他肌群，眼外肌受累为首发症状者最为常见。2 药物治疗2.1 常用药物分类胆碱酯酶抑制剂 溴化新斯的明，溴吡斯的明，安贝氯铵，普鲁斯的明。免疫抑制剂肾上腺皮质激素，环磷酰胺，环抱素A等。2.2 治疗药物作用机制胆碱酯酶抑制剂是治疗重症肌无力的基本药物，其作用机制是抑制胆碱酯酶的活性，使运动 终板区的乙酰胆碱（Ach）含量增加，从而缓解肌无力症状。免疫抑制剂抑制体内的免疫应答细胞（特别是T细胞）的活性，使抗nAchR抗体产生减少，从 而减轻对骨骼肌上 nAchR 的损伤。2.3 治疗药物的选用胆碱酯酶抑制

3、剂目前仍是治疗MG的最常用的基本药物，主要用于单纯眼肌型患者、轻型 MG、中至重型MG患者与激素或免疫抑制剂合用。（1）常用的药有下列数种： 溴化新斯的明：成人每隔4h服1530mg，儿童每日2mg/kg。口服后1020min起效，3060min作用达高峰，维持24h。如病情恶化而不能口服的患者可肌肉或皮下注射，成 人0.5mg，随后根据病情调节剂量。儿童每日23h0.010.04mg/kg。 溴吡斯的明：2030min起效，维持36h,对延髓支配的肌肉无力效果较好，60 120mg，34/d,病情严重时还可酌情加量。小儿酌情减量。毒副反应只有新斯的明的1/4 1/8。 酶抑宁：对溴离子敏感而

4、不能用溴吡斯的明的患者可用此药。2030min开始起效，维持 46h,较少产生严重的胃肠道反应，支气管分泌物也较少，成人每次510mg（57.5mg相 当于新斯的明15mg或吡啶斯的明60mg），34/d。儿童每日0.3mg/kg。 普鲁斯的明：因静脉注射有致心跳骤停和血压下降的可能，故多采用肌肉或皮下注射， 在抢救危象病人或吞咽困难的病人时，肌肉注射11.5mg。同时注射阿托品0.5mg，可维持 3060min。 腾喜龙：10mg/次，静脉注射，仅供试验用。(2)胆碱酯酶抑制剂的不良反应： 毒草碱样副反应：腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难、瞳孔缩小、缓脉、流涎、多汗、流泪、 支气管分泌物增多，严重

5、时可引起血压下降、肺水肿和心跳骤停。 烟碱样副反应：肌束震颤、痛性肌肉痉挛和肌无力等。 中枢症状：有头痛、头晕、兴奋、烦躁、紧张、焦虑、失眠，严重时可有不同程度的意 识障碍，甚至昏迷。若有以上症状出现，轻症时可合用阿托品或减少剂量。阿托品仅对毒蕈碱样毒性有拮抗作用。 肠道、泌尿道有梗阻的病人和严重支气管哮喘者禁用抗胆碱酯酶药。肾上腺皮质类固醇激素(1) 适应证： 成年人，特别是40岁后起病的全身肌无力，延髓肌无力而病程在1年之内，抗胆碱酯酶 药物不满意者； 儿童MG,病程在2年以上且无任何恢复征象，或儿童肌无力累及全身骨骼肌且对抗胆碱 酯酶药物无效时； 胸腺切除术前、后，用以抑制和调整胸腺的免

6、疫功能； 胸腺手术无指征，作胸腺放射治疗前； 重症肌无力危象病人，在辅助呼吸的前提下使用。(2) 用药方法： 大剂量短程疗法：大剂量短程ACTH疗法：ACTH 100U静脉滴注1/d, 1014d为1个疗程。在治疗期间应同时 给予胆碱酯酶抑制剂，此疗法一般在用药后28d出现肌无力加重反应，平均持续5d左右。 此时应特别注意病人的吞咽和呼吸功能，必要时要鼻饲和辅助呼吸，加重反应缓解后症状也 随着改善，但疗效不持久，持续进步时间约为3 个月。大剂量冲击疗法：甲泼尼龙1 000mg/d，静脉滴注，1/d, 35d。注意事项同ACTH疗法。 通常1个疗程不能取得满意的效果，隔2周还可以再重复1个疗程，

7、可重复23个疗程。 长期维持疗法：ACTH 大剂量冲击定期维持疗法： ACTH 100U 静脉滴注， 1/d， 1014次，以后每周维持1次 ACTH 100U 静滴，维持多少时间依病情而定。递减法：泼尼松每日5080mg或隔日口服，或地塞米松1020mg静滴，1/d，至症状改善 后改为口服。症状改善后仍需维持大剂量皮质激素812 周，此后较快减量至隔日 2040mg。渐增法：即从小剂量隔日服用泼尼松20mg/d开始，每周递增10mg，直至隔日服70 80mg/d或取得明显疗效为止，最大效应常见于用药后5个月左右。副作用少，治疗中加重期 少见，适用于门诊治疗。其他免疫抑制剂(1) 适应证：有高

8、血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺皮质激素者；胸腺手术后症 状恶化，应用肾上腺皮质激素不能减轻症状者； 血浆交换疗法后预防和治疗抗体反跳； 伴有胸腺瘤病人，一般情况不能接受手术治疗者；MG危象使用大剂量激素冲击治疗效 果不佳者。(2) 常用的药物 环磷酰胺100mg, 3/d，总量10g。或环磷酰胺200400mg每周2次静脉点滴，总量8 10g。副作用有血细胞减少、血小板减少、肠胃道反应、脱发、肝脏损害、出血性膀胱炎。当 血白细胞小于3x109/L,血小板小于60x109/L时停用。 环抱菌素A；每日5mg/kg 口服,以后根据药物的血浆浓度(维持在400600yg/L)和肾功 能情况(肌

9、酐W176umol/L),调节药物剂量，12个月为1个疗程。主要副作用有恶心、一过性 感觉异常、肾中毒等，但在减药或停药后恢复。 硫唑嘌吟：成人每日100200mg,分次口服。常与泼尼松或其他免疫抑制剂联合应用。 免疫球蛋白：每日400mg/kg，静脉注射，5d为1个疗程。一般用于老年病人无法进行血 浆交换者，没有血浆交换设备时选用。 联合疗法：环磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、长春新碱1.4mg/m2组成联合化疗， 可获显著疗效。还可用泼尼松40mg/m2, 一般34周为1个周期，可反复治疗。主要适用 于伴胸腺肿瘤，而不适于手术治疗的患者。参考文献1陈金亮;重症肌无力治疗中如何撤减激素N;工人日报;2000年.青岛大学医学院附属医院神经内科博士李海峰;重症肌无力治疗时请注意N;健康报;2001 年.