新版住院病案首填写说明

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1、附件1医疗机构组织机构代码：医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第 次住院病案号：姓名性别口 1.男2.女出生日期年月日年龄国籍中国年龄缺乏1周岁的 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省区、市市县 籍贯省区、市市民族身份证号职业 农民婚姻口 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址 户口地址 工作单位及地址单位 联系人姓名关系地址 入院途径 口 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门急诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有

2、,2.临床未确定,3.情况不明,4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏 口 1.无2.有,过敏药物：死亡患者尸检口 1.是2.否血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查 Rh 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任副主任医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量 口 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及 操作编码手术及 操作日期手术 级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助/离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院,拟接收

3、医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院方案 口 1.无2.有,目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用元：总费用 _自付金额：1. 综合医疗效劳类：1 一般医疗效劳费：2一般治疗操作费：3护理费：4其他费用：2. 诊断类：5病理诊断费：6实验室诊断费：7影像学诊断费：8临床诊断工程费：3. 治疗类：9非手术治疗工程费：临床物理治疗费：10手术治疗费：麻醉费：手术费：4. 康复类：11康复费：5. 中医类：12中医治疗费：6. 西药类：13西药费：抗菌药物费用：7. 中药类：14中成药费：15中草药费：8. 血液和血液制品类：16血费：1

4、7白蛋白类制品费：18球蛋白类制品费：19凝血因子类制品费：20细胞因子类制品费：9. 耗材类：21检查用一次性医用材料费：22治疗用一次性医用材料费：23手术用一次性医用材料费：10. 其他类：24其他费：说明：一医疗付费方式 1.城镇职工根本医疗保险2.城镇居民根本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他二凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用.#附件 2住院病案首页局部工程填写说明一、根本要求一凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的 工程,未就工程填写内容进行说明的,仍根据?卫生部关于

5、修订下发住院病案首页的通知? 卫医发 2001 286 号执 行.二签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名.三凡栏目中有“的,应当在“内填写适当 阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容的,填写“ - .如：联 系人没有 ,在 处填写“ - .四疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码.目前 根据全国统一的 ICD-10 编码执行.五病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体工程.二、局部工程填写说明一“医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称,根据?医疗机构执业许可证?登记的机构名称填写.组 织机构代码目前根据 WS218-2002 卫生机构组织分

6、类与 代码标准填写,代码由 8位本体代码、连字符和 1 位检验码 组成.二医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2. 城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救 助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保 险；9.其他.应当根据患者付费方式在“内填写相应阿 拉伯数字.其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保 险等.三健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民 健康卡的地区填写健康卡号,尚未发放“健康卡的地 区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写.四“第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的 次数.五病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯 一性编码.原那么

7、上,同一患者在同一医疗机构屡次住院应当 使用同一病案号.六年龄：指患者的实足年龄,为患者出生后根据日 历计算的历法年龄.年龄满 1周岁的,以实足年龄的相应整 数填写；年龄缺乏1周岁的,根据实足年龄的月龄填写,以 分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄,分数局部分 母为30,分子为缺乏1个月的天数,如“ 2月代表患30儿实足年龄为2个月又15天.七从出生到 28天为新生儿期.出生日为第0天. 产妇病历应当填写“新生儿出生体重 ；新生儿期住院的患 儿应当填写“新生儿出生体重 、“新生儿入院体重 .新生 儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要 求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿

8、入院时称得的重量, 要求精确到 10 克.八出生地：指患者出生时所在地点.九籍贯：指患者祖居地或原籍. 十身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法 采集者外,住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号.十一职业：根据国家标准?个人根本信息分类与代 码? GB/T2261.4 要求填写,共 13 种职业： 11. 国家公务 员、 13. 专业技术人员、 17. 职员、 21. 企业治理人员、 24. 工 人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54. 个体经营者、 70.无业人员、 80. 退离休人员、 90.其他. 根据患者情况,填写职业名称,如：职员.十二婚

9、姻：指患者在住院时的婚姻状态.可分为：1. 未婚； 2. 已婚； 3. 丧偶； 4. 离婚； 9. 其他.应当根据患者 婚姻状态在“内填写相应阿拉伯数字.十三现住址：指患者来院前近期的常住地址.十四户口地址：指患者户籍登记所在地址,按户口 所在地填写.十五工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址十六联系人“关系 ：指联系人与患者之间的关系, 参照?家庭关系代码?国家标准 GB/T4761填写：1.配偶, 2. 子,3. 女,4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女, 5. 父母, 6. 祖父母或外祖父母, 7. 兄、弟、姐、妹, 8/9. 其他.根据联 系人与患者实际关系情况填写,如：孙子.对于

10、非家庭关系 人员,统一使用“其他 ,并可附加说明,如：同事.十七入院途径：指患者收治入院治疗的来源,经由 本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院,或其他途径入院.十八转科科别：如果超过一次以上的转科, 用“T 转接表示.十九实际住院天数：入院日与出院日只计算一天, 例如： 2021 年 6 月 12 日入院, 2021 年 6 月 15日出院,计 住院天数为 3 天.二十门急诊诊断：指患者在住院前,由门急 诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断.二十一出院诊断：指患者出院时,临床医师根据患 者所做的各项检查、 治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情况、 病理诊断等综合分析得出的

11、最终诊断.1. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大, 花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断.外科的主要 诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病.2. 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的 其他诊断,包括并发症和合并症.二十二入院病情：指对患者入院时病情评估情况. 将“出院诊断与入院病情进行比拟,根据“出院诊断在 患者入院时是否已具有,分为： 1.有； 2. 临床未确定； 3. 情 况不明； 4. 无.根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写 相应的阿拉伯数字.1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确.例如,患者 因“乳腺癌入院治疗,

12、入院前已经钼靶、针吸细胞学检查 明确诊断为“乳腺癌 ,术后经病理亦诊断为乳腺癌.2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定, 或入院时该诊断为可疑诊断.例如：患者因“乳腺恶性肿瘤 不除外、“乳腺癌？或“乳腺肿物入院治疗,因确少病 理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌 或乳腺纤维瘤.3. 情况不明： 对应本出院诊断在入院时情况不明. 例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患 者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或 主观上未能明确此诊断.4. 无：在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目.例如：患者出现围术期心肌梗死.二十三

13、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部 原因及引起中毒的物质,如：意外触电、房屋着火、公路上 汽车翻车、误服农药.不可以笼统填写车祸、外伤等.应当 填写损伤、中毒的标准编码.二十四病理诊断： 指各种活检、 细胞学检查及尸检的 诊断,包括术中冰冻的病理结果. 病理号： 填写病理标本编号.二十五药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往 就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反响的具 体药物,如：青霉素.二十六死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因.非死亡患者应当在“内填写“-二十七 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确, 或既往病历资料能够明确的患者血型.根据患者实际情况填 写相应的阿拉伯数字： 1.A ； 2.B ； 3.O； 4.AB ； 5.不详； 6. 未查.如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检 查,那么根据“ 6.未查填写.“ Rh根据患者血型检查结果 填写.二十八签名.1. 医师签名要能表达三级医师负责制.三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师.在三级医院中,病案首页中“科主任栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自 签名,如有特殊情况