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1、1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123类手术切口感染415手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%1. 成立手卫生管理小组2. 宣传手卫生相关知识、制度和措施3. 每月进行手卫生调查并反馈4. 每季度进行手卫
2、生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%1. 学习各项多重耐药的管理知识培训2. 科内组织医务人员进行考核3. 对病人加强监管，做好陪护的宣教4. 护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反
3、馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果4.减少外科手术切口感染率20%1. 预防性应用抗生素注意合适的时机和持续时间对于其安全性和有效性都是非常关键的。通常应在做手术切口之前的一个小时内应用抗生素，并且止血带充气之前药物必须输注完毕。如果手术持续时间较长，超过3小时或术中出血量大于1500ml，则在术中重复给药一次。2.重视术者术前洗手及手部消毒。3.严格皮肤消毒，采取碘酒2遍+酒精2遍的消毒方式。4手术器械包括植入物及显微器械科学合理的消毒、灭菌，按照合适的操作规程按时送达，显微镜的使用注意无菌隔离。5.使用无粉手套。6重视无创操作，切开皮肤后在分享皮下脂肪等组织时尽量减少刀功率或不用电刀。7.减少骨蜡的使用。8.手术过程中注意无菌操作及对切口的保护，手术结束后止血彻底，通畅引流。9逐层仔细缝合，消灭死腔，条件充需时可使用具有抗菌表层的缝线。10术后创口处理可以采用“三天原则”，但一定要保持敷料干燥、清洁。科主任院感监控医生全科手术医生1参照
