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1、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38 的患者应给予退热措施
2、。(四)血压控制1高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高15,16，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平17。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压220 mm Hg(1 mmHg0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压120 mm Hg17。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(
3、The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的18。2卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛
4、、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗19。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。(五)血糖1高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利
5、20。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验21,22，目前还无最后结论。2低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。推荐意见：(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。(六)营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和
6、营养支持23。推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。(一)改善脑血循环1溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。(1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉
7、溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、34.5 h及6 h内。NINDS试验24结果显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS 试验25结果显示在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。IST3试验26(包括3 035例患者)提示发病6 h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。随后的系统评价27分析了12项rtPA静脉溶栓试验，包括7 012例患者，提示发病6 h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。对于
8、卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究8。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，rtPA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或恰当的直接Xa因子活性测定正常，或超过2 d未服用这些药物(假定肾功能正常)。用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍为研究热点。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。2)尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6
9、 h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验分为2阶段。第1阶段开放试验28初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验29，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155例，100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。34.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。表2 3 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证表
10、3 34.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。表4 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证表5 静脉溶栓的监护及处理推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(级推荐，A级证据)和34.5 h(级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，表3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(级推荐，A级证据)。(2)如没
11、有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(级推荐，B级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(级推荐，C级证据)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(级推荐，B级证据)。(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启
12、动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验30(n121)显示，对发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。2010年发表的动脉溶栓系统评价31共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究32,33。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。2)桥接、机械取栓、血管成形和支
13、架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南34。推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(级推荐；B级证据)。(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐，C级证据)。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐，B级证据)，但临
14、床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(级推荐，C级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(级推荐，B级证据)。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(级推荐，C级证据)。2抗血小板：大型试验(CAST1和IST35)研究了卒中后48 h内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期双重抗血小板治疗研究进展见中国二级预防指南36。推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者
15、应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d(级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50325 mg/d)，详见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南201436。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据)。3抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价37纳入24个随机对照试验共23 748例患者，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3 h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班(argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全
