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1、颅脑损伤病人的护理 颅 脑 损 伤 颅脑损伤的原因 发生机理 发生机理 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 挥鞭样损伤 传递性损伤 胸部挤压伤 颅脑损伤的分类 Glasgow 昏迷计分法 第一节 头皮损伤(Scalp Injury) 头皮解剖和特点 头皮解剖图示 头皮损伤 一、头皮血肿 (scalp hematoma) 皮下血肿示意图 头皮血肿的临床特点 头皮血肿的处理 二、头皮裂伤 (scalp laceration) 头皮裂伤的处理 三、头皮撕脱伤 scalp avulsion 头皮撕脱伤的处理 第二节颅 骨 损 伤 (skull injury) 颅骨骨折Skull Fracture 颅骨
2、骨折图示 颅骨骨折的分类 颅骨骨折分类图示 颅盖骨折 颅中窝骨折示意图 颅底骨折的诊断 颅底骨折的处理 颅底骨折的处理 颅底骨折的手术指征 凹陷性骨折(depressed fracture) 凹陷性骨折诊断 凹陷骨折的手术指征 第三节 脑 损 伤 Brain Injury 闭合性颅脑损伤的机制 临床表现 特殊部位的血肿Hematoma in unusual locations 颅脑损伤的处理 二特殊监测 影像标准 (1) 确诊标准符合任一条即可： 大脑半球白质内单发或多发小出血灶直径 2cm； 第三脑室周围小出血灶直径 2cm； 胼胝体出血； 脑干出血； 脑室内出血； (2) 诊断参考指征：弥
3、漫性脑肿胀 脑挫裂伤(brain contusions and lacerations) 病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。 临床表现 1意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以 30分钟为参考时限。 2局灶性病症与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 3头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 4生命体征：多有明显改变； 5颅内高压引起脑疝。 6脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，
4、脑膜刺激征+。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。 治疗 (1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。 原发性脑干伤(primary brain-stem injury) 临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： 1意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长; 2瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视; 3交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据
5、损伤平面不同，受损的颅神经有别; 4病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等, 5生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。 治疗和预后 治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 局部轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。 下丘脑损伤Hypothalamus Injury (1) 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。 (2) 表现伤后早期意
6、识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。 (3) 治疗和预后：与原发性脑干损伤根本相同，但更复杂更困难。 颅内血肿Intracranial Hematoma 发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。 分类： (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿3天内；亚急性血肿4-21天；慢性血肿22天以上。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。 硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma) 与颅骨损伤关系密切，骨折或
7、颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。 临床表现与诊断 1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；
8、晚期呼吸循环衰竭表现。 CT表现和治疗 CT检查：颅骨内板与脑外表间双凸形或梭形高密度。 治疗：以直接手术去除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。 硬膜下血肿Subdural Hematoma 急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高病症头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑外表之间高等密度或
9、混合密度新月形、半月形影。 CT表现和治疗 CT表现: 示颅骨内板与脑外表之间高等密度或混合密度新月形、半月形影 治疗： 手术-开颅血肿去除、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少者。 慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma) 形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。 临床表现与诊断 1慢性颅内高压病症。 2血肿压迫所致的局灶病症和体征。 3脑萎缩脑供血不全病症、精神病症临床以误认为老年状态 CT表现和治疗
10、 CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。 治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。 脑内血肿Intracerebral Hematoma 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规那么高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：直径 3cm，脑干出血直径在 1.5cm为血肿。 形成机理 外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿出血和水肿占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一步水肿和出血进一步机械性组织破裂血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血肿形成和增大。 临床
11、表现 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%病症不典型，15%有典型病症。局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征(long tracts signs)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。 处理 手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。 创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage) (2) 多发性血肿(Multiple intracranial hematomas) (3) 后颅窝血肿(hemat
12、oma of posterior fossa) (4) 迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma) 处理原那么： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。 颅骨骨折skull fracture是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅
13、底骨折(fracture of skull base)； 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fracture)。 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分
14、： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤病症 颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血“熊猫眼征； 损伤嗅、视神经 。 颅中窝骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏经蝶窦； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经-颅神经易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折涉及破裂孔时常导致致命性的大出血。 颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 主要依靠临床病症脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅
