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1、医疗质量管理制度一、医务部工作制度二、护理部工作制度三、病历管理制度四、患者知情同意告知制度五、医疗质量责任追究制度六、处方点评制度七、药品不良反应报告制度八、麻醉药品、精神类药品管理制度九、整形美容外科工作制度十、美容皮肤科工作制度十一、激光室工作制度十二、微创注射室工作制度十三、口腔科工作制度十四、麻醉科工作制度十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度 十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度一、医务部工作制度1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间 的工作联系，组
2、织重大手术和危重病人会诊抢救， 督促和检查药品， 医疗器械的 采购、供应及管理。3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加 强技术培训，改善设备条件， 大力开展新的诊断和治疗技术， 保证专科技术建设 的不断发展。4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。6、积极做好医疗事故与差错的防范工作， 对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。7、制定培训规划， 采取有效措施，提高业务水平， 定期进行医疗业务考核， 并建立好医疗人员技术档案。8、经
3、常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改 进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。11、领导所属部门的工作。12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业 务检查、评定、考核工作。 定期召开委员会研究、 讨论工作，不断提高工作质量13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不 断提高工作效率。二、护理部工作制度1. 护理部实行院科二级管理，对科护士长进行垂直领导。2. 护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。3. 护理部
4、定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标 过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 护理部按照年计划认真组织落实各项护理，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。6. 健全护理考核标准，发现问题及时解决。7. 全面实施以病人为中心的护理服务。8. 开展护理质量控制工作：（1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。（2）深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调查。（4）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续 改进。9. 组织开
5、展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到 科室、传递至各级各类护士。10. 组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等11. 制定护理培训计划，组织业务学习、护士技能培训、新护士岗前培训等 活动，有考核，有总结；12. 定期对护理人员岗位技术能力评价工作。三、病历管理制度1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。2、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病 历具有同等效力。3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对病历质量定期检查、
6、评估与反 馈。医务部负责病历的质量管理。4、医院所有人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。 5.门（急）诊病历和住院病历编号为同一患者建立唯一的 标识号码。6.医务人员应当按照病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记 录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、 病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊 检查（特殊治
7、疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。8、病历归档时病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病 程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病 程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊 检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。、9. 门诊病历原则上由患者负责保管，也可由医院病案室管理；住院病历由医疗机 构负责保
8、管。10 、患者出院后，住院病历经科主任签名后由科室护士长按照归档病案顺序整 理，与病案管理员当面交接，并做好登记双签字，交由病案管理员统一保存、管 理。住院病历归档时限为患者办理出院手续后 5 日归档。11 、医务人员应当严格执行病历管理制度，任何人不得随意涂改病历，严禁伪 造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经 卫生计生行政部门、 中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、 医疗管理的 部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。12 、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的 ,应当向医院 管理部门提出申请， 经同意并办理相应手续
9、后方可查阅、 借阅。查阅后应当立即 归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离医院。13. 医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供 病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。14. 医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间内将需要复制的病历资料 送至指定地点， 并在申请人在场的情况下复制； 复制的病历资料经申请人和医疗 机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。15. 门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年； 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于
10、 30 年。四、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等真实 情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备 自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医院需要列出对患者执行书面 “知情同意 ”的目录，由主管医师告知患 者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重需实施抢救性时，在患者无法履行知情同意手续又无法与 家属联系或无法在短时间内到达， 病情可能危及患者生命安全时， 应紧急请示报 告科主任、医务部，院领导批准。6. 临床医师在对
11、病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得 病人的理解同意后，方可实施。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病 程录中作详细记录， 向病人做出进一步的解释， 病人仍拒绝接受处理等情况， 也 应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告 知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟 施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见并签
12、全名。五、医疗质量责任追究制度（一）本制度以各项医疗质量管理制度为基础， 以各项临床诊疗规范的标准 为依据，凡违反各项医疗管理制度和诊疗规范所规定的标准， 所发生的不良医疗 行为造成的后果均属医疗质量追究的范围。（二）医疗质量的不良行为包括医疗过失（含差错、缺陷、医疗事故）所造 成的后果， 依其性质和程度分别参照医院奖惩规定、 医疗不良事件管理办法及预 案所规定的有关条款进行处理。（三）凡发生医疗不良事件、 医疗纠纷时， 相关科室和部门按报告制度的规定及时将发生不良事件、纠纷的原因经过和责任人认定及处理意见在不超过 3感谢下载载个工作日中上报医务部，医务部经查实后，即向主管院领导报告，并召开医
13、疗质 量管理委员会会议，研究作出处理决定。（四）坚持加强医疗不良事件管理报告制度， 各科室填报医疗不良事件登 记表，医院每月要发出医疗安全月报通报，对医院及科室预防医疗不良事件的 措施落实情况及处理情况，对消除医疗安全隐患情况均要通报全院。（五）凡发生了医疗不良事件的，要坚持查清事实经过，所出现医疗质量过 失的个人及科室要以书面形式报告医务部，医务部在收到报告后立即前往科室查 清和落实事实经过，并立即向医院院长汇报，按研究决定的结果进行处理。（六）对所发生的医疗质量的过失，要查清责任性质和严重程度，分清主次 责任人，分别按医疗质量过失所造成的后果严重程度，以便确定性质。（七）按医疗质量所产生的
14、后果及严重程度，可按医疗差错、医疗缺陷、医疗过失、医疗事故的规定分别确定其性质， 一旦确定其性质，分别按相关规定进 行处理。（八）医院医疗质量管理委员会和其职能部门，在履行职责和例行的检查中 发现了医疗质量责任问题，有权直接介入调查、询问有关科室和人员，相关科室 和人员不得推诿、回避、甚至拒绝，应积极配合，实事求是的接受询问和回答问 题。六、处方点评制度为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全,医院根据卫生部医院处方点评管理规范（试行） 制定本制度。（一）处方点评目的： 加强处方质量和药物临床应用管理， 规范医师处方行 为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；
15、定期对医务人员进行合 理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。（二）处方点评工作由医务科和药剂科共同组织实施。（三）药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。（四）处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具有药师以上药学专业技术职务任职资格。（五）处方点评的实施：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %o,且每月点评处方数不少于 100 张；病房医嘱单的抽样率 （按出院病历数计 ）不应少 于 1% ,最少 30 张。（六）处方点评应坚持科学、 公正、务实的原则, 有完整、准确的书面记录, 并通报临床科室和当事人。（七）处方点评工作过程中发现不合理处方, 应当及时通知医务部和药剂科。（八）处方点评的结果：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（九）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方。1 、不规范处方判定标准：有下列情况之一的,应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、 正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的 （处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规
