医院等级评审复审应知应会

《医院等级评审复审应知应会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院等级评审复审应知应会（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医院等级评审复审应知应会 【三级医院评审介绍】 等级医院评审医务人员应知应会材料 1、突发性公共卫生事件与分级： 突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播）、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件（影响大，波及范围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重）。 2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-报告（

2、至科主任）-医务科（总值班）应急指挥部-调动应急医疗队处置-市局应急办、局值班室 3、全院职工法律法规知识培训：-医疗事故的防范与法律对策讲座-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座-规章制度与医疗质量和安全-医疗诉讼与医院责任-医患沟通系列讲座-医疗纠纷案例评析-医疗文件与法律诉讼-医疗纠纷的处理和预防 4、医院感染与爆发： 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现

3、象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。 5、医院感染的标准预防： 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 1是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 6、发生利器伤的处理： 立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤口冲洗后

4、，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后24小时内上报预防保健处。 7、六步洗手法参见所在科室部门水池上操作图。 8、医疗废物的处理： 医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：（1）医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。（2）玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。（3）医疗废物交接登记本保存三年。 9、法定传染病的种类（共三类38种）：甲类传染病：鼠

5、疫、霍乱（2种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病（11种）。 10、法定传染病报告时限。（1）甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传

6、染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2城镇于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。（有暴发时应于2小时内网络直报）（2）乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。（3）丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。 11、报告卡填写上报要求（临床）（1）字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期

7、、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状等（通称填卡14项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。（2）学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性结膜炎等传染病病例），14岁以下非成人患者必须填写家长姓名。（3）除38种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。（4）五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）ngu（mpc）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。 12、常用法律（掌握有关主要内容）： 中华人民共和国执业医师法（1999年5月1日实施）；中华人民共和国献血法（

8、1998年10月1日实施）；中华人民共和国传染病法（2021年12月1日实施）；中华人民共和国红十字法（1993年10月31日实施）；中华人民共和国母婴保健法（1995年6月1日实施）；中华人民共和国药品管理法（2021年12月1日实施）； 13、常用法规（掌握相关内容）： 中华人民共和国传染病防治法实施办法；医疗事故处理条例（2021年9月1日实施）；医疗机构管理条例（1994年9月1日实施）；医疗废物管理条例（2021年6月16日实施）；突发公共卫生事件应急条例（2021年5月9日实施）；中华人民共和国母婴保健法实施办法（2021年6月20日实施）；中华人民共和国护士条例（2021年5月1

9、日实施）； 14、常用规章（掌握相关内容）： 医师定期考核办法；医师外出会诊管理暂行办法；病历书写基本规范；医疗机构病历管理规定；重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规3定；医疗事故技术鉴定暂行办法；医疗事故分级标准；医疗机构传染病预检管理办法；医疗感染管理办法；医疗机构药事管理暂行办法；处方管理办法；医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定； 15、核心制度： （1）首诊负责制度（2）等级护理制度（3）三级医师查房制度（4）查对制度（5）疑难病例讨论制度（6）术前讨论制度（7）死亡病例讨论制度（8）会诊制度（9）值班、交接班制度（10）危重病人抢救制度（11）技术准入制度（12）病历书写基本

10、规范与管理制度（13）手术分级管理制度（含审批制度）（14）临床用血审核制度（附后） 16、其他重要制度： （1）医患沟通制度（2）病历复印制度（3）“三合理”规范（4）“危急值”制度（5）不良事件上报制度 17、基本技能考核： （1）体格检查（全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性）（重点）（2）洗胃术（3）胃管置入与胃肠减压术（4）除颤术（6）胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术（7）换药术与拆线（8）导尿术（9）中心静脉压测定（10）三腔管的应用（11）清创术（12）牵引术（13）石膏外固定术（14）气管内插管术（15）气管切开术（16）环甲膜穿刺和环甲膜切开术（17）止血、包扎

11、、固定、搬运术 附：临床用血审核制度 一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。 二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。 四、预约血办法。患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人35ml血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。 五、临床输血一次用血、备血量超过2021毫升时要履行

12、报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用4血事后应当按照以上要求补办手续。 六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。 七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标本三天内可用于交叉配血。 八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。 九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。 十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、

13、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。十 一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十 二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。 医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1；护士：床位=0.4：1；科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。 2、岗位说明书。网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。 3、各种制度。要找5年内

14、的人民卫生出版社出的制度。 4、制度落实的记录。要真实记录。 5、技术水平。要有原始确认证明。 6、工作计划。单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，a4纸4号字打印46页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。 7、工作总结。要有成效，动态评估。 8、实施情况。必须是红头文件，45页a4纸。 9、人才培养计划。按细则。 10、护理和院内感染等。 （二）科室提供原件 1、科研成果。包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表。3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、 5值班记录。 （三）要求 1、材料用a4纸，如有不同规格纸张用a4纸标衬； 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处； 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明； 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科 （三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务。一项以上。