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1、社区慢性病防治工作计划标准范文随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据_市_区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工
2、作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立
3、_区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于_；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者_名；2、对至少_名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率_；3、发现并
4、至少登记高危人群_名；4、高危人群每年至少测_次血压得比例达_；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、_岁以上居民_年至少测_次血压得比例达_；7、居民高血压防治知识知晓率达_。四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者_名；2、至少对其中_名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到_；3、发现并登记高危人群_名，每年至少测_次血糖的比例达_；4、高危人群防治知识知晓率达_；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用
5、建立社区居民健康档案、健康体检、2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自
6、我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高
7、高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每_月更换_次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、_高血压防治指南、_糖尿病防治指南对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估1、过程评估
8、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，_岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；3、社区医务人员的培训及培训合格率；4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；6、高血压、糖尿病控制率；7、工作制度制定和实施情况；社区慢性病防治工作计划标准范文（二）随着人们生活水平的不断提
9、高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。为加强慢性病管理，制定工作计划如下：1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。3、为社区内_岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。4、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗方案，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。5、定期访视(包括入户访视
10、、电话访视)，对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。6、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。7、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。8、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。如：宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。9、年终对开展的工作进行评估总结。社区慢性病防治工作计划标准范文（三）_年慢性病管理工作计划_篇为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，
11、有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，_好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在_年建档率_%的基础上，今年要求完成_%，力争_%。3、通过建档，掌握0_个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及_岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、_岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内_岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为_岁以上老年人每年进行一次健康体检，并
12、做好记录。3、为_岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到_%以上，力争_%，并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立_岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求_岁以上人群首诊测血压比例达到_%以上。2、建立_岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对_岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健
13、康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数
14、，并登记造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到_%以上，力争_%。3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。社区慢性病防治工作计划标准范文（四）(一)、任务目标1、执行_岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达_%以上，有效随访率达_%。3、辖区内_岁以上户籍居民高血压发现登记率应达_%，糖尿病发现登记率应达_%以上。4、高血压、
15、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。(二)具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达_%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。4、对户籍人口实施_岁以上社区居民首诊测血压，_岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达_%，糖尿病达_%)，规范管理和随访率均达_%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区_岁以上老年人群(常住人口)的基
