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1、晚期产后出血的防治晚期产后出血亦称继发性产后出血，是指分娩24小时后产褥期内发生的子宫大量出血。或指产后24小时至产褥末期的异常阴道流血。在产后6周以后的出血则包括分娩原因以外的月经、流产等。晚期产后出血的发生率约为0.2%0.7% ，多发生于产后12周，也可迟至分娩后68周。常常表现为一次性大出血或为持续或间断的少量至中等量的阴道流血。晚期产后出血尚缺乏统一的诊断标准，且多在产妇家中发生，很难正确估计出血量，并多伴发宫腔感染，常因出血过多，导致严重贫血，甚至发生休克，以致个别患者不得不切除子宫。因此，一且发生晚期产后出血，应及时寻找原因。采取正确的防治措施。 1 晚期产后出血的原因及临床表现
2、 引起晚期产后出血的主要原因是胎盘或和胎膜残留及宫腔感染、胎盘原附着部复旧不全。近年来剖宫产后子宫切口感染、不愈合导致晚期产后大出血的报道巳引起人们的普遍重视。此外。尚有宫腔血块残留、产道血肿、宫颈裂伤、子宫内膜炎、子宫破裂、子宫内翻、产伤缝合破裂、子宫粘膜下肌瘤、绒癌、宫颈癌、雌激素抑乳时发生的撤退性出血及产褥早期性交引起阴道壁特别是后穹窿裂伤而发生的大量出血。我们医院20年间。阴道分娩后发生晚期产后出血41例，经刮宫证实胎盘或及胎膜残留32例 (78.1)，可见胎盘胎膜残留是导致晚期产后出血的重要原因。 1.1胎盘残留引起的晚期产后出血。多发生于产后10天左右，残留的胎盘组织发生变性、机化
3、。表面聚积着凝血块，不断析出纤维蛋白沉着，形成胎盘息内，坏死脱落时暴露基底部血管，引起大量出血。检查时发现子宫复旧不全，宫口松，有时可触及残留组织，宫腔刮出物病理检查有绒毛。 1.2原胎盘附着部宫腔感染复旧不全引起的晚期产后出血宫腔原胎盘附着部发生感染，影响修复，血栓脱落，血窦重新开放而发生出血，多在产后2周左右，刮出物病理检查仅见坏死蜕膜组织，而无绒毛。 1.3产道血肿引起的晚期产后出血,可发生于自然或手术产后，特别多见于产程延长使胎先露压迫产道造成坏死、血管破裂或产道损伤缝合不全者。症状可依出血部位和出血量不同而异。疼痛是重要的症状。产妇感到剧烈疼痛时不能只认为是切开缝合部位疼痛而忽略了产
4、道血肿形成的可能。如果血肿扩展至膀胱周圈，可出现尿频等膀胱刺激症状，血肿累及肛门周围时则出现排便感及肛门坠痛，血肿上升至宫旁阔韧带内或肾周时则出现剧烈腰痛或侧腹疼痛。并可在子宫旁及侧腹部扪及质硬、触痛的不活动包块。 1.4剖宫产术后子宫切口感染裂开引起的晚期产后出血 子宫颈部以结缔组织为主，血供不如下段，如切口过低，或术时缝合过密，结扎过多，影响血供及切口愈合。子宫下段横切口的两侧接近子宫血管，术中止血不良，形成局部小血肿或局部组织感染坏死，切口愈合不全，缝合的可吸收线溶解后，血管重新开放引起出血。多发生于术后23周，并多发生于切口两侧角，且由于妊娠子宫多右旋，左侧血管更易损伤。故切口感染裂开
5、出血尤易发生在左侧角。 2 晚期产后出血的诊断、鉴别诊断及处理 首先应了解既往孕育史，特别是人工流产、宫腔手术、产后出血、胎盘粘连等以及此次分娩时是否有产程延长、急产、双胎、难产、宫腔操作、副胎盘、轮廓胎盘、胎盘缺损及产后出血史。借助病史可为诊断、鉴别诊断及处理提供重要的线索，仔细的妇科检查是必不可少的。除查明子宫的大小、有无压痛、宫口是否关闭或有无组织物或血块堵塞外，还应注意检查产道软组织有无裂伤、血肿，缝合口是否有裂开，宫颈、阴道是否有肿瘤。 B超检查可提高晚期产后出血病因诊断的准确性。胎盘残留的主要声像图特征是宫腔显示有光点密集、边缘轮廓较清晰的光团，常可显示残存胎盘的绒毛膜板，大块胎盘
6、或副胎盘残留时可显示典型的胎盘小叶结构，多呈环状，且回声增强。腔宫感染复旧不良则见不到致密的光团，而仅显示宫腔内膜线增粗，不光滑，子宫肌层亦可出现不均质的光点增多，甚至可显示边缘较模糊的大小不等的光团，多提示子宫肌炎存在。如果宫腔内膜线轮廓较完整，内膜线间表现为以实质性为主的混合性不规则暗区则提示血块残留，如仅为有稀疏光点的大片液性暗区，则属官腔积血。如宫壁不规则，肌层内有不规则混合性暗区，则应考虑绒癌，应进一步作hCG检查。剖宫产后如发现子宫切口部位向外凸起，内缘呈虫咬状不规则缺损者应考虑切口感染愈合不良。 处理时，若患者表现为少量或中等量阴道流血，检查可排除产道损伤或肿瘤者，B超检查又未发
7、现胎盘残留时，可先给抗生素及宫缩剂，必要时加用雌激素，促进子宫内膜修复。如果B超检查疑有胎盘残留，可用抗生素制感染34天后行清宫术，清宫时操作宜轻，以防子宫穿孔及损伤宫壁引起日后宫腔粘连。刮出物应常规送病理检查。术后继用抗生素及子宫收缩剂。如为大量出血，应立即注射子宫收缩剂输液、输血，防止或治疗休克的同时行清宫术。剖宫产后大量出血，经积极保守治疗无效者应及时考虑行全子宫切除，不宜行刮宫术及宫腔填塞纱条。如为产道软组织损伤或血肿，应及时缝合止血。清除血肿，结扎出血点，不能缝合时可在阴道内填塞纱布压迫止血。阔韧带内血肿，多由子宫不全破裂所致，应行剖腹探查术。 3 晚期产后出血的预防 尽量避免人工流
8、产及宫腔操作以防分娩时胎盘粘连及残留。第三产程或产后2小时内阴道流血较多时应仔细检查产道有无裂伤、血肿，缝合口有无出血，以便及时缝合防止继续大出血，产时应检查胎盘是否完整。对出血较多的产妇更应仔细重复检查胎盘，如发现缺损应即行宫腔探查，及时清宫。如仅发现胎盘母体面粗糙。则可给抗生素及子宫收缩剂，34天后行B超检查，多可明确有无胎盘残留，B超疑有胎盘残留时，即使阴道出血不多，也应行清宫术，以防发生晚期产后出血。产时严格执行无菌技术，产后应用抗生素及子宫收缩剂。提倡母乳喂养，防止感染，促进子宫收缩亦是防止晚期产后出血不可忽视的重要环节。剖宫产时切口不宜过低，缝合不可过密，不要使缝针穿透蜕膜层。有人
9、建议，缝合时先用“8”字缝合左、右两侧角各一针，然后连续一次缝合其间的切口部分。以避免切口两侧角愈合不良。 晚期产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在，脉搏、血压及一般状况
10、变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。 编辑本段疾病描述分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可为少量或中量，持续或间断；亦可表现为急剧大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或休克。编辑本段症状体征1胎盘、胎膜残留 多发生于产后10日左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时暴露基
11、底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。2蜕膜残留 正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。 3子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复
12、，此过程需6-8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年子宫下段横切口剖宫产广泛开展，有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有： (1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部水肿。 (2)横切口选择过低：宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。(3)缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧
13、；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成直肿：缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。 以上各种因素均可致在肠线溶解脱落后，血窦重新开放。多发生在术后1-3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。 5其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。编辑本段疾病病因1胎盘、胎膜残留； 2蜕膜残留；3子宫胎盘附着面感染或复旧不全；4剖宫产术后子宫伤口裂开； 5产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等 。编辑本段诊断检查1病史与体征 询问剖宫产指征和术式，术后恢复是否顺利。多有以下病史：产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大流血，导致贫直、休克甚至危及生命。全身体检应注意排除血
14、液系统疾病。双合诊检查应在消毒、输液、备血、纠正休克以及有抢救条件下进行。不要强行清除宫颈部位的凝血块。一般可发现子宫增大、软，宫口松弛，内有血块或组织。 2辅助检查 血、尿常规，了解感染与贫血情况。宫腔分泌物培养或涂片检查。B型超声检查能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查以明确诊断。编辑本段治疗方案1少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。 2疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作力求轻柔，备血并做好开腹手术的术前准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫
15、收缩剂。3剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞治疗晚期产后出血效果较好。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择创缝清合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫，由于病灶在子宫下段，切除子宫必须包括子宫体及部分宫颈，故宜行低位子宫次全切除术，或行子宫全切术。 4若系肿瘤，应做相应处理。编辑本段疾病预防剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留的病史。因此产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出：在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜。术后应用抗生素预防感染。编辑本段保健贴士1、产后仔细检查胎盘胎膜，防止残留。2、注意无菌操作，避免产褥感染，必要时使用抗生素预防感染。3、剖宫产时认真缝合止血，避免过疏或过密。4、产后注意休息，忌食辛辣食物，少吃麦当劳，kfc之类的洋快餐。
