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1、医疗费用垫付协议书甲方,身份证号,联系方式,乙方,受伤人员亲属,身份证号,联系方式,鉴于,1、甲方于2012年11月10日中午十二时许，驾驶车号为,XXX的XXX车在黄河 大街与崇山中路交汇的交通岗与乙方所骑乘的电动车相撞,致乙方受伤昏迷,至今尚 在医院ICU监护室。2、目前交警部门对事故责任尚未认定。3、目前乙方自行全额垫付全部抢救医药费存在困难。4、截止到 年 月 日止,甲方已垫付抢救费用人民币 。 为保证受伤人员的救治,甲乙双方经友好协商,对伤者的抢救所产生的医药费垫付事宜,达成如下协议,以供双方遵守。一、甲方同意垫付已发生的抢救费的30%,直至乙方清醒搬离ICU病房,但甲方 按该比例垫
2、付的抢救费最多不超过人民币十万元。二、截止 年 月 日止,乙方已发生的抢救医疗费用为人民币 ,甲方已垫付的抢 救费用为人民币 ,本协议签订时,尚需再向乙方垫付医药费人民币 。三、如果事故责任最终认定甲方不负事故责任,本协议立即无条件终止,且乙方 需将超过交强险理赔额度以外甲方多垫付的医药费予以返还。四、乙方需将已发生的抢救费用的票据提交给甲方,经甲方确定后,按照本协议 约定的比例予以垫付。如果乙方不及时提供合法票据或者拒绝提供合法票据,甲方 有权不垫付。五、本协议经甲乙双方签字及办案警官签章,办案警官名章,生效。六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交警备案一份。 甲 方, 年月日乙 方,年月日见证人,年月日
