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1、脊柱侧弯（凸）的治疗方法及矫形器支具的配置2007-11-06 19:44脊柱侧弯（凸）是一种病理状态。当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲，可逐渐加 重，不仅可累及脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，严重者影响到心肺功能，甚至累及脊 髓，造成截瘫。重度侧凸需手术矫形，轻度侧凸通过指导下的体疗，电刺激治疗、 牵引治疗、特别是支具治疗可以防止或减少畸形的发展。【治疗措施】脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。早期病例多采用非手 术治疗，包括：体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等。 而侧弯在青春期发展较快，Cobb角在40以上的特发性侧凸，或非手术治疗无 效的僵硬型先天性侧凸，均应
2、给以早期手术治疗。现重点将非手术治疗和常用的 手术治疗介绍如下： 一、非手术治疗 （一）矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据作者对20以内的特发性脊柱侧 凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察 组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。 通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。牵引凹侧的 挛缩的肌肉、韧带和其他软组织，以达到矫形目的。矫正体操对不同发展阶段和 不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可 屈性好尚无明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果。而对结构
3、性改 变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它非手术治疗特别是支 具治疗结合应用。因此，体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及 其他因制动引起的废用性改变。下面介绍作者编制的一套矫形体操。按患者不同 情况可选择其中几节重点练习。全套体操共九节：1. 前、后爬行患者肘膝卧位，用肘膝向前及向后爬行（图1）。图1前、后爬行2. 左、右偏坐患者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐（a），然后再向左侧偏坐（b、c），反复交替练习（图2）。图2左、右偏坐3. 头顶触壁患者俯卧，鼻朝地，双肩外展，双肘屈曲，双手向前，使头尽力前 伸，用头顶触墙壁，然后头缩回，再以头顶触壁，反复练习（图3）。
4、图3头顶触壁4. 双臂平伸患者俯卧，双手枕于额前，双手臂渐渐抬起离开地面，向前伸直， 然后双手再回额前，如此反复练习（图4）。图4双臂平伸5. 仰卧起坐患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯体屈曲，双臂前 伸，双手触及趾尖，然后再慢慢双臂上举回至仰卧位（图5）。图5仰卧起坐6. 下肢后伸患者俯卧，双肩外展，双肘半屈曲，双手掌平放垫上，双下肢后伸， 从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动（图6）。图6下肢后伸7. 双腿上举患者仰卧，双手枕于头下，双下肢半屈曲，双足平放垫上，然后双 下肢上举，两腿前后交替作剪式运动（图7）。图7双腿上举8. 深吸慢呼患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，
5、双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口 吐出（图8）。图8深吸慢呼9. 挺拔站立患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋部紧贴墙壁，使头颈及脊柱尽 力向上挺拔（图9）。图9挺拔站立（二）电刺激疗法支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。但由于支具限制患者的日常活动，外形臃 肿，在炎热地区，患者无法耐受透气不佳的支具，常使患儿或家长中途放弃治疗， 而愿意接受电刺激治疗。目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器。两组电极 分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，两通道交替输出的矩形电刺激波，使两组 椎旁肌轮替收缩与舒张，而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力，以期达到防止侧凸 加重
6、的目的。较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40。以下的特发性侧凸 及神经肌肉型侧凸。具体治疗方法：1. 定位治疗前摄站立前后位脊柱X线像，根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相 连的肋骨，此肋骨与患者腋后线，腋中线相交点A、B为参考中心，在参考中心 上、下各56cm处的腋后线及腋中线上作标志点，为放电极板位置，同一组电 极极板的距离不要小于10cm。2. 有效强度的确定电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。一般电刺激强 度通过以下方法来估计：电刺激肌肉收缩时，肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变 直。肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。拍片观察有电刺激与无电刺激时侧 凸角度有无10。以上的减小。如未达到以上
7、要求，应向前或向后调整电极板位 置，或略增大同一组两电极板间距，找到最佳刺激点，并使电流强度逐渐增大到 6070mA。3. 治疗处方第一周：第一天刺激为半小时，每日两次，第二天刺激1小时，每 日两次，第三天刺激3小时，每日1次，以后每日一次，每次递增1小时，至第 七天刺激7小时。电流量由第一天30mA到第七日的70mA。经一周白天治疗使患 儿逐渐适应，并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，以后改为晚 上治疗。小儿入睡后开动仪器，使电流强度由30mA开始，几分钟后逐渐调到60 70mA，以免刺激太强，将患儿弄醒。在开始治疗阶段，注意发生皮疹。要经常核对刺激点，防止刺激强度及刺激时间 不
8、足。电刺激疗法需持之以恒。为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。（三）支具疗法在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。Winter等曾对95例Cobb角在 3039。的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗，骨生长成熟后停止使用，其 后经过二年半的随诊，84%的侧凸无变化或有减轻。作者对215例平均Cobb角 28度的特发性侧凸患者，颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰 段侧凸采用Boston支具治疗。经平均26个月随诊，侧凸无变化或减轻的有效率 为82%。支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸，对先天性侧凸或骨发育成 熟期的侧凸支具治疗无效。常使用的治疗脊柱侧凸的
9、支具有两大类：即CTLSO 及 TLSO。1. CTLSO固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表，包 绕骨盆的部分由塑料制成，外面附有三个立柱，一前二后。三根柱在颈部与颈圈 相连，圈的后方为枕托，前方紧贴喉前托位下颌CTLSO适用于顶椎在T以上的 侧凸。根据需要在立柱上补加压力垫或吊带，主垫应安放在侧凸顶椎的水平。压 垫位置应尽量偏向外侧，以增加水平分力。2. TLSO固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。 TLSO适用于侧凸顶椎在T以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下端包 绕骨盆，该类支具可被衣服遮盖，不影响美观，患者容易接受。
10、但这种支具必须 用石膏取样。甚至在牵引下或加压垫下，取样做成阴模，后制成阳模。再用塑料 在阳模上作成支具，才有较好的矫形作用。3. 穿戴支具的时间支具穿戴时间每日不少于23小时，1小时留作洗澡、体操等 活动练习。支具治疗需持之以恒，若无禁忌，支具使用应至骨生长发育成熟。停 用支具的指标：4个月内身高未见增长。Risser征45级（骼嵴骨骺长全 及融合）。取下支具后4小时摄片，Cobb角。达到上述指标，支具穿戴时间每 日可为20小时。4个月后复查无变化，减为16小时。如再复查仍稳定改为12 小时。再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停 止使用。在此期间如有畸形加重，
11、仍需恢复每日23小时着用支具。（四）牵引疗法牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善。 牵引疗法，目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备，使手术达到最大限度地矫 正。防止手术一次性地牵张，避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。牵引的方 法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈一骨盆套牵引、头颅一骨盆环牵引、卧位反 悬吊牵引等，现将后两种介绍如下：1. 头颅一骨盆环牵引该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。 它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成。头环由特制螺钉固定在头颅，骨盆环可由 斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定。（1）头颅环安装患者头发剃光，仰卧、头
12、由助手扶持并固定于床缘之外，皮肤 常规消毒，局麻下操作。头环应套在头颅最大径线下方，位眉弓上和耳尖上各 1cm。头环至头皮的距离为11.5cm，以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接 固定。前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤，后方两枚颅钉与前方 颅钉呈对角线拧入，直至扭力为6kg左右（三个手指拧不动）为止，将颅钉拧入 颅骨外板。（2）骨盆环安装全麻或局麻后，患者取侧卧位，手术侧在上。由助手在后侧骼 后上棘处放一斯氏针作导向，术者在前侧自骼前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯 氏针，理想的穿出点应在骼后上棘中心。一侧穿针完毕，翻身操作对侧，斯氏针 操作法困难，并发症多。目前大多采用螺钉
13、固定法，即患者平卧骨科手术床，使 骨盆悬空，由一助手把持骨盆环，由两位术者自两侧骼前上棘后下方各0.5cm 处，由前向后每隔1.52.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉，直到 骨盆环牢固为止。术后23天暂不牵引，待针眼疼痛消失后，安装支撑杆。术后三天应每天拧紧 固定螺钉，并每天拧调节螺丝12圈，直至达到理想的矫正度。2. 脊柱侧凸反悬吊牵引该装置由牵引带、滑车、绳索及重锤组成。患者侧卧在 牵引带中，侧弯的凸侧向下，重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5 8cm，以患者的最大耐受度为限。若仅为术前准备，一般牵引时间两周左右。通 过牵引，使凹侧软组织得到松解，使脊柱凹侧得到有效的
14、伸展。该方法简单，方 便，并发症少，力学合理，效果也较确切。患者可自由出入牵引装置，不需特殊 护理。可在医院中牵引，也可在家中或临时病房中应用。二、手术治疗（一）手术适应证1. 病因特发性侧凸、青春期发展较快，Cobb角大于40。者应当手术治疗。先天 性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术。因病 程越长，发展愈严重矫正愈难。2. 年龄一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行。对先天性侧凸，为防止侧 凸加重的局部融合应早期手术。3. 侧凸程度目前国内外一般规定在Cobb角40以上者行手术治疗。40以下 者行非手术治疗。4. 侧凸部位 旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形
15、或驼背（hump角大）畸形 者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。5. 侧凸并有早期截瘫者应早期手术，进行减压解除截瘫因素，矫正和防止畸形进 一步加重。6. 对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不稳， 亦可考虑固定融合术。（二）常用的手术l. Harrington手术Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加 压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩。放在侧弯凹侧 用撑开棒，放在凸侧用加压棒。撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许 撑开，不允许反回。其尾端为方形，以防插入下钩后旋转。加压棒较细，富有弹 性；全长有螺纹
16、。撑开棒的上钩为圆孔，尾端钩为方孔。加压棒的Rochester 型，钩背面有槽，容易使加压棒及垫圈放入。撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节 间，下钩放在腰椎椎板上缘。加压棒上钩放在肋骨横突关节，下钩放在腰椎椎板 下缘。Harrington器械有较好的纵向支撑性能，对Cobb角大于50效果较小， 即角度小，矫正力差，而过大的角度可用2根撑开棒，或与加压棒合并应用。Harrington手术操作方法目前已经国际标准化。患者全麻后俯卧Hall-Relton 手术支架上。皮肤灭菌，覆盖无菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1 ：400， 000肾上腺素溶液，以减少出血。在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线 切口。骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织，直至显露出两侧小关节或肋骨横突
