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1、远程医疗服务协议书甲方：乙方：年 月曰甲方（受邀方）:乙方（邀请方）:按照要求，贵州省远程医疗服务按照协议管理方式在双方 自愿的基础下，按照公平公正、资源共享、优势互补、互惠共 赢、共同发展的原则开展远程医疗服务。一、合作目的通过远程医疗服务，促进优质医疗资源纵向流动，推动同 质化医疗服务，提升医疗卫生服务质量与水平，提高优质医疗资源可及性，方便群众就近医疗，缓解边远地区百姓“看 病难”问题。二、合作内容甲乙双方需根据有关条例制定远程医疗相关管理制度,通过贵州省远程医疗服务管理平台开展远程疑难病例会诊、 远程影像诊断、远程心电诊断、远程门诊、远程检验质控和 远程医学培训等远程医疗服务及省级以上
2、卫生计生行政部门 规定的其他项目。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1. 建立健全远程医疗服务相关的管理制度，完善医疗质量 与医疗 安全保障措施，确保医疗质量安全，保护患者隐私，维 护患者合法权益。2. 甲方为乙方提供远程医疗服务项目，包括：远程病理诊断远程医学影像（含影像、超声、）诊断、远程监护、远程检验、 远程会诊、远程门诊、远程病例讨论、远程教学指导及省级以上卫生健康行政部门规定的其他项目，并按规定收取相应的费用。3. 甲方负责审查乙方远程的会诊申请表、患者知情同意书及相关病历资料的规范性和完整性，若资料不符合规范或欠 缺,可向乙方一次性提出修改和增补意见，对于无法增补完善病例，甲方可不
3、予会诊并准确反馈原因。4. 甲方可根据患者病情，与乙方商议后调整会诊专家。5. 甲方应在收到乙方会诊申请资料30分钟内响应，完成乙方会诊资料审核。6. 甲方对于乙方提交的远程会诊申请，以甲方响应乙方会诊申请开始，一般（普通）会诊在72小时内完成.7. 甲方专家会诊意见需在会诊后 8小时内提供给乙方。8. 甲方应根据相关文件精神，开通远程会诊患者双向转 诊绿色通道，确保病人能够尽快得到救治。9. 甲方应做好远程医疗患者随访工作，并完成会诊效果 评价和满意度评价。（二）乙方权利与义务1. 乙方可向甲方申请点名或非点名的各项远程医疗服务项 目。2. 乙方应配合甲方完成会诊随访工作，完成会诊质量和效果
4、 评价和反馈。3. 乙方可对甲方专家无故迟到或缺席的会诊提出二次免费 会诊的要求。4. 乙方将享受优先转诊病人到甲方就诊和住院等医疗服务 的权利。5. 乙方应向甲方提供真实、实时、有效的患者病情资料，包括：患者入院病程，首次病程，住院期间的治疗情况及用药情况 远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声等）等检查资料。6. 乙方应向甲方提供远程会诊患者知情同意书（以下简称：知情同意书），知情同意书中应有医疗法律责任、收 费等相关内容。知情同意书需患者亲笔手签姓名 ，方认为 有效。7. 在会诊前，乙方应向患者告知和解答远程会诊的流程 及相关风险。8. 会诊患者或家属需要参与会诊过程的，乙方需在会诊前
5、告知甲方。9. 乙方因故撤销会诊需在原定会诊时间前12小时内通知甲方。10. 乙方因故更改会诊时间，需在原定会诊时间前 6小 时与甲方协商，另定时间。11. 乙方负责收取远程医疗所产生的相关费用，并以约定的结算方式支付给甲方。四、远程医疗费用（一）远程医疗费用属于医疗服务收入，由医院财务部 门统一管理并单独核算远程医疗费用。（二）远程医疗收费按照（三）远程医疗服务费用由乙方统一收取，按下列标准， 以约定方式与甲方结算。1. 比例分配：根据远程医疗服务管理办法实施细则（试 行）规定，按照“公平公正、合理互利”的原则分配。2. 结算频率：甲方采取每季度一次的频率与乙方进行结算。 甲乙双方共同核对，
6、确认工作量及费用无误后，方可进行结 算。3. 支付方式：乙方将结算金额汇入甲方财务账号，甲方 出具相应的内部收款凭证。甲方账户信息：账户名：开户行：账号：责任分担甲方对出具远程会诊意见、远程诊断报告内容承担相应责任；乙方对提供的会诊资料的完整性、真实性负责，对上传的影像、心电、病理、检验等数据 （标本）质量承担责任。五、其他条款（一）本协议未尽事宜，由双方协商解决并作出补充协议 .补 充协议与本协议具有同等效力。（二）本协议签订后，甲乙双方需遵守。因履行本协议或与本协议有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商的方式解决，如协商不能达成一致，可以通过法律程序或仲裁解决。（三）本协议一式两份，双方各执一份。协议有效期为一年 ， 合同到期后经双方协商续签协议。甲方:盖章（签字）:精选word编辑文档乙方:盖章（签字）：
