CRCC产品认证申请书及企业调研表

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1、word项目编号: (Projdect No.)CRCC产品认证申请书Application for the CRCC Product Certification 铁路产品 城轨装备 初次 扩大 第 次 复评 第 次申 请 人/Applicant:临湘市永安建筑工程材料某某 产品类别/Product sort:铁路碎石道砟填表日期/Date:2013年09月10日中铁铁路产品认证中心China Railway Product Certification Centre / 申请书填写说明1 填写内容与提交文件与材料必须准确有据,不得弄虚作假;2 申请书应用碳素笔填写,字迹清晰、工整,如无某项目内

2、容时应划斜线表示,假如因故无法填写时,应注明原因;3申请人、制造商或生产厂原如此上应为同一法人单位,单位名称与地址应与营业执照相一致,特殊情况下为不同法人单位时,须提供各自法人营业执照与法律关系证据;4 产品类别与相应产品认证规如此名称一致,产品名称与型号按申证单元分类填写;5 随申请书一并附齐以下资料:1) 法人营业执照或登记注册证明文件与组织机构代码证复印件1份2) 单元内产品差异说明(附件1)1份3) 企业情况调查表(附件2)1份4) 受控质量手册与程序文件目录各1份5) 申请认证的产品与认证用标准的符合性检验报告每类产品各1份6) 体系认证证书复印件(假如已获得)1份7) 产品企业标准

3、每类/每单元产品各1份8) 产品或关键部件结构图/原理图/装配图/每类产品1套(加盖公章)9) 产品使用说明书每类产品各1份10) 产品在铁道行业的供货经历证明每类产品各1份11) 许可证、强制认证(指国家、行业规定产品)证书复印件(适用时)1份12 申证产品的标识代码证明文件1份13) 其他有关资料1份6 扩大认证申请(同一生产厂)时,需随申请书一并附齐2)、3)、5)、7)、8)、9)、10)、11)、12)、13);扩规如此时需按初次申请材料要求,扩单元时需该单元的相关材料。7 填写附表时如纸X不够,可自行附页,附页幅面为A4;8 本申请书每1类产品填写一式二份企业公章复印无效,一份寄中

4、铁铁路产品认证中心认证综合业务部,一份企业自存。 注:有关CRCC产品认证的公开文件可通过上网获取,网址为.qts-railway./地址:海淀区大柳树路2号(100081)中铁铁路产品认证中心认证业务部:010-51893677 51893336, 010-51874594一、申请人(持证人)/Applicant(certificate holder)注册名称/Name临湘市永安建筑工程材料某某注册地址与 /Address and post code某某省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300联系人/Person to be contacted潘星星、 /Telephone & Fax电子/

5、584392664 .二、生产厂/制造商Factory /Manufacturer where the equipment is produced注册名称/Name临湘市永安建筑工程材料某某注册地址与 /Address and post code某某省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300联系人/Person to be contacted潘星星、 /Telephone & Fax电子/584392664 .生产地址与 /Address and post code(多个生产场所时,分别注明、以斜扛区分)某某省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300联系人/Person to be contact

6、ed潘星星、 /Telephone & Fax电子/584392664 .三、申请认证的产品情况Product产品名称Name铁路碎石道砟商标/商标名称Trade Mark认证单元名称Unit执行标准编号与名称Standard型号规格Models & Specification产品标识代码铁路碎石道砟TB/T 2140-2008铁路碎石道砟特级道砟四、申请认证审核的质量体系标准模式:初始工厂检查+产品抽样检验+获证后监视五、质量保证负责人/认证联络工程师某某和职务:潘星星 质量保证负责人 认证联络工程师 :某某省某某市临湘忠防镇汀畈村上塘组电 话: 传 真: 0730-8630799六、申请方

7、确认声明 本申请人愿意遵守中铁铁路产品认证中心的产品认证规如此和程序,为上述产品申请CRCC产品认证证书和CRCC产品认证标志。按CRCC规定,按期交纳认证申请、工厂审查和产品检验与其他有关费用,并在规定的时间内就上述产品的认证签订正式合同。承诺 本申请人理解,为取得上述产品的CRCC产品认证证书和CRCC产品认证标志,CRCC将初始工厂审查+产品抽样检验+获证后监视的方式即第五种认证模式完成认证。申请人应就其认证产品的性能与质量保证能力提供真实充分的信息和记录,并承诺申证X围内的产品具有合法的技术来源。在证书有效期内,按照CRCC有关规定,正确使用认证证书和标志;承受认证后监视,交纳监视费用

8、;产品设计、主要工艺、产品质量、工厂条件等如有变动,保证与时通知认证中心。当产品认证证书四年有效期满,我方将提前三个月通知认证中心是否进展复评。我方希望将工厂质量保证能力现场审核安排在 2013 年 10 月至 11 月为宜。授权 潘星星 同志,职务: 质量负责人兼销售经理 为我方代表。法人代表签名: 2013年09月10日申请方加盖公章附件1单元内产品差异说明单元名称: 根本型型号:型 号主体结构差异说明尺寸、功能、性能指标、关键元器件与材料备注花岗岩附件2 项目编号(Projdect No.):企业调查表The Questionnaire of Factory forProduct Cer

9、tification申 请 人/Applicant:临湘市永安建筑工程材料某某生 产 厂/制 造 商: 临湘市永安建筑工程材料某某(盖章) Factory /Manufacturer填 表 日 期 / Date: 2013年09月10日 中铁铁路产品认证中心编制表一 生产厂/制造商信息Factory or Manufacturer Information生产厂/制造商名 称Name中文临湘市永安建筑工程材料某某ChineseEnglish注册地址某某省临湘市忠防镇汀畈村上塘组生产地址某某省临湘市忠防镇汀畈村上塘组其他场所法定代表人X建龙职 务企业法人营业执照编号430682000007328

10、发证机关临湘市工商行政管理局组织机构代码56172723-4企 业 性 质国有企业集体企业个体企业中外合资企业外资独资企业台资企业股份制企业境外企业其它行 业 类 别企 业 规 模中小规模企业企业固定资产总额2000万元企业员工总数/涉与申请认证产品的员工数27人/16人技术人员总数/涉与申请认证产品的技术人员数3人/3人作息时间:上午7:3011:30下午14-18休息日:无 可否占用:可工作区分布:集中 分散使用语言:中文 英文 德文 法文 日文 韩文 其他:表二 均按单元填写,一个单元一个表企业申请认证的产品 产品品种、规格与产品的注册商标需提供商标注册文件产品品种:铁路碎石道砟 规格:

11、特级道砟 产品是否经过国家或铁道部产品质量监视抽查检验或行政许可抽样检验是 否 检验时间:2013年09月02 日 有无国家或铁道部产品质量监视抽查或行政许可检验报告:有 无 产品的主要配套主机厂厂家:产品的产量与在国内的市场占有情况年产品产量20万方以上,在某某省 某某 某某周边地区京广铁路道砟碎石,武广客专线梁料等。注:表二、五、六、七、八每一类产品填写1份表三 申请认证前的准备情况是否建立起质量体系已建立 尚未建立采用的质量体系标准ISO 9000 其他质量体系是否已运行已运行 开始运行 未运行质量体系开始运行的时间2013年5月是否通过质量体系认证通过认证的时间已通过认证的质量体系模式

12、质量体系认证机构名称通过认证的质量体系是否覆盖本次申请的产品企业内部审核员人数1培训机构备注:表四 一个单元一个表 主要自制件工艺路线、关键工序和主要工艺工艺路线或附产品实际工艺路线文件矿山剥离凿岩爆破原料选装原料运输初级破碎二级破碎三级破碎筛分半成品水洗加工成品入库关键工序与其生产场所:序号关键工序名称生产场所地址1原料开采运输临湘市忠防镇汀畈村上塘组矿山开采区2、初级破碎加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区3、二级破碎加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区4、三级破碎加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区5、筛分加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区6、水洗加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场水洗生产加工区主要工艺或附产品实际工艺文件:见工艺文件注:表二、五、六、七、八每一类产品填写1份表五企业主要负责人和技术人员情况(法人代表、认证负责人、研发技术人员)序号姓 名性别职务职称学历毕业院校所学专业工作年限工作岗位1X建龙男企业法人大专中国传媒广播电视大学工商管理企业管理2X太平男生产安全主要负责人大专某某广播电视大学中文矿长3潘星星男质量负责人大专某某广播电视大学市场营销质量主管4谭岳城男主管生产经理兼试验室主任

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