《手术入路和技巧及注意点剖析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术入路和技巧及注意点剖析（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、手术入路和技巧及注意点骨腊的使用：久捏，去除多余的腊末 自动脑板的使用:可有效的减轻手术挫伤带来的术后脑水肿,使用时在脑板下垫一带海绵（用 水浸湿）的棉条，手术完毕后在脑和海绵之间用水轻轻冲，如有粘连表明存在局部的脑挫伤 （因浸湿的明胶海绵不和蛛网膜粘连）。脑室穿刺的部位和方向：部位：旁开3cm和发际后3cm （冠状缝前1.5cm）的交界处，方向：冠状位位于两外耳道 的连线，矢状位经鼻根上13cm 窦旁损伤的处理：在骨折旁作切口、尽量暴露所有的凹陷骨折片、咬除陷入静脉窦内周边的 骨质，准备好肌肉片和生物胶并在窦的两旁缝合两小针、在去除陷入窦内骨折片的同时如有 出血应迅速用肌肉片和生物胶压迫并系
2、紧缝线。如为非主侧窦可予以结扎（压迫破裂窦2-5 分钟如为主侧窦可及脑膨出）一一般情况下右侧为主侧窦。CPA入路的切口：耳后倒钩型切口；下界平下颌角水平，上界在横窦上1-1.5cm，内侧在 枕外粗隆和星点连线的内2/3处，外界贴发际。横窦的体表投影：在枕外粗隆和乳突切迹上两横指点连线，儿童的横窦较成人高胼胝体入路的切口： 一般采用经右额入路，左侧过中线约0.5-1.0cm至冠状缝后1-2cm，弯 向右侧基本垂直约5-6cm,呈L形切口 冠状缝的体表位置：在儿童冠状缝较明显，可在体表及到，在成人距离鼻根约13cm远外侧入路的切口 ：主要为了暴露乳突后的点，故中间的切口上方位于枕外隆突，下方直至
3、颈6-7，向外拐至耳后（在上项线水平）再向下至乳突尖的上方。皮瓣翻向外下方。乙状窦前入路的手术切口：为沿耳郭的弧型切口，前方位于耳前2cm左右及颧弓的上方（根 据肿瘤的位置而定），向上至耳郭上方约6-7cm，再水平向后至耳后弯向下至下颌角水平左 右（根据肿瘤在斜坡的位置而定）。翼点的体表投影：在外眦后3cm翼点入路的切口：病人取仰卧位，手术侧肩部垫高，使头向对侧转20-30度，头架固定头 部。切口一般在颧耳屏前1cm发际后向上行冠状缝前3cm到中线，如额底要求暴露较多时， 切口可过中线一些，如果需要颞部暴露较多时，可把切口偏向颞后弧度加大。逐层切开头皮， 帽状腱膜、颞肌及筋膜，不可把帽状腱膜和
4、颞肌过度分离，以免损失面神经额支。切开后将 皮肤，帽状腱膜和颞肌全层翻向前，以暴露眶额、眶上缘和颞下窝。通常钻4孔，第一个 在眶额角，第二个在冠状缝中点，第三个在颞中部，第四个在颞下窝。眶额孔和颞下孔咬开， 以免蝶骨嵴的硬脑膜出血和脑膜撕裂。咬除蝶骨嵴与颅底相平，以便术中不必牵拉太多的脑 组织即可暴露鞍区。先在蝶骨嵴后1.5-2cm剪开硬脑膜，然后放射状剪2-3cm处额颞部硬 脑膜头皮下慢性高张力巨大血肿的原因：1. 恶性肿瘤出血2. 导静脉出血3. 小动脉破裂出血各骨缝在脑表面的投影：1）冠状缝：中央前回2）颞上线3）翼点：外眦后3cm4）人字缝术中对角回和缘上回的鉴别胼胝体和侧裂间的对应关
5、系内囊的膝部位于室间孔的外侧缘故手术时不要牵拉外侧。手术时可切断中间块，尽量不要伤及前联合和穹隆联合。注意在颈内动脉和视神经间有垂体上动脉，应先电烧。POPPEN入路：枕下幕上入路，适用于松果体区、三室后肿瘤，特别是肿瘤正对小脑幕平 面或在其上方，且主体偏于手术一侧。根据手术需要作左或右枕骨颁，暴露矢状窦、横窦和 窦汇。硬脑膜分成两个瓣翻开，一个基部在矢状窦，另一个在横窦。枕极的内下部向外上方 牵开，枕叶进入矢状窦、横窦和窦汇的桥静脉很少，牵开时往往无需牺牲桥静脉。沿直窦外 侧，自横窦前方直到切迹缘，将小脑幕切开，并翻向外侧。打开环池和四叠体池的珠网膜。三角区入路切口：主要是围绕角回（外耳道上
6、3cm后3cm）或缘上回；先标出中线和横窦 及侧裂、中央沟，后颅凹入路的切口：后正中切口，上至枕外粗隆约1-2cm，下界至颈4-5,在枕外粗隆下方 是最容易发生术后脑脊液漏的部位，故在开颅钻孔时可留1cm左右的骨缘，且应严密缝合。儿童骶尾部手术后体位最好不要仰卧，否则易引起局部皮肤坏死，并且应禁食，以防过早大 便污染伤口。对于术后脑积水的患者行脑室-腹腔分流时应放置高压或中压抗虹吸管,而不能放置低压管， 以防过度引流引起硬膜下积液。头颅重要的体表标志：1）岩骨嵴上缘：相当于外耳道上缘水平2）翼点：外眦水平后约3cm3）中颅凹底：颧弓水平4）中央沟：位于鼻根至枕外粗隆连线中点后方2cm和颧弓中点
7、的连线 5）颞上线：颞肌附着的上缘6）冠状缝：鼻根后约13cm7）外耳道8）正中线9）外侧裂：侧脑室下1cm，其上后界位外耳道上方约3cm血管网状细胞瘤的切除：只要求切除瘤结节，吸除囊液并多次冲洗囊性星形细胞瘤的切除：不但要求切除瘤结节，也要剥除囊壁，否则极易复发，并且术后要 结合放疗髓母细胞瘤的切除：经小脑引部切开或小脑延髓裂切除肿瘤，由于肿瘤质地一般较为柔软， 故可用吸引器吸除，当第四脑室敞开时需及时铺以棉条，借以保护脑干和延髓，并使血液及 肿瘤碎屑不致流入脑室系统引起转移和术后发热。如肿瘤侵入第四脑室底难以切除则不能勉 强。手术后一定要结合全脑和全脊髓放疗。如手术后发现脑室较手术前增大者
8、应积极行脑室 穿刺外引流，以避免脑疝。在儿童脑疝前可无任何征兆。如术后发热，应及时行腰穿检查并 尽量多放脑脊液。枕大孔区肿瘤的切除：一般采用经枕颈部后正中直切口，如肿瘤偏侧生长切口可适当向一侧 拐。如肿瘤位腹侧，则需采用经远外侧入路。在切除枕大孔区肿瘤时最主要的是不要伤及脑 干及保护好椎动脉。尤其在远外侧入路时需要暴露椎动脉的情况下。延髓表面需用湿棉片保 护，不能牵拉或推移。如为延髓内星形细胞瘤且切除不彻底者，应行硬脑膜敞开而无须缝合， 术后结合放射治疗。枕大孔区肿瘤手术后不能拔管，应在手术后第二天全麻清醒后并且咳嗽 反射正常，伸舌有力的情况下再拔除。并且在拔除后应严密观察其呼吸情况及血气，必
9、要时 行气管切开和呼吸机辅助呼吸。有些患者在氧分压及氧饱和度均正常的情况下发生二氧化碳 麻醉，表现为意识淡漠或意识不清，应及时行动脉血气分析明确二氧化碳分压，并行呼吸机 辅助呼吸（这类患者一般表现为呼吸浅快，呼吸肌无力）。颅底的手术：肿瘤表面的血管往往供应脑组织，不可贸然切断。如果这些血管并不对肿瘤供 血，则总能与肿瘤分离。可通过切开血管四周的纤维组织或蛛网膜，将血管游离后向一旁牵 开。但有些血管是穿过肿瘤的，故一定要小心。脑底动脉环的穿支分布于重要结构，不可损 伤。大脑前和前交通动脉对视神经、视交叉、视束、第三脑室前壁等供血。大脑后、胼周、 小脑上、脉络膜后动脉等对胼胝体和第三脑室后壁供血。
10、大脑前、后动脉有分支到第三脑室 顶和大脑内侧面。颈内和前、后交通动脉供应第三脑室侧壁。损伤脑底动脉环前部常导致记 忆力与性格改变，损伤脑底动脉环后部可造成意识与眼球运动障碍。基底动脉和椎动脉以及 它们的分支的穿支的损伤将造成昏迷与牛命中枢危象。对于经手术操作的动脉，可用浸有 3%的罂粟碱的棉片将动脉覆盖，也可在术后用两支罂粟碱浸泡术野。乙状窦前入路：（又称迷路后入路）1）病人取侧卧位，上头架使岩骨位于术野最高点。根据肿瘤的位置取沿耳切口前端始于颧 弓上缘，紧帖耳朵，向上达耳轮上2cm处弧形湾向后，沿耳后达乳突后1cm。颞肌和鼓膜 剥离，分别向前和向下牵开，暴露外耳道。2）钻孔和骨窗：在颞部和横
11、窦上下钻孔，钻孔数目可稍多以利于咬除骨瓣，由于后颅窝硬 脑膜和静脉窦常与颅骨粘连故应先用剥离子仔细剥离，在乳突周存在2个比较大的导静脉 应小心。咬除骨瓣时应注意乙状窦突入骨瓣内应小心不要撕破。除横窦上下的孔用咬骨钳咬 去骨质外，其余用铣刀铣开，形成游离骨瓣。3）岩骨后部切除：用磨钻做乳突磨除，暴露乙状窦直达颈静脉孔。磨去外耳道后壁后方的 乳突上气房、面神经后气房，暴露静脉窦硬脑膜角和Citelli角，即显露岩上窦，以便于结扎。 开放的气房用骨腊封闭。4）硬脑膜切口：沿乙状窦两旁剪开后颅窝和中颅窝的硬脑膜，结扎岩上窦，在滑车神经后 方剪开小脑幕，直达小脑幕裂孔。如遇到岩上窦结扎不完全出血也可用双
12、极电凝之。经额颞断颧弓入路：适合中颅窝底靠内侧的肿瘤，侵犯海绵和颈内动脉以及颅眶沟通者。切 口下端在颧弓下1cm、耳屏前2cm。额部距中线约3cm.。断颧弓时应尽量大。额部深浅筋 膜应一起往下翻以防损伤面神经额支。小脑幕脑膜瘤切除：当患者的横窦需要结扎时，尽量保留小脑幕缘一部分，以便侧枝循环形 成或者已经形成的侧枝循环不被切断。血网（脑干肿瘤的切除）：多发；有家族史。1）小结节大囊多位于小脑半球，可行旁正中直切口。2）实性瘤：多位于四室底或延髓，可行旁正中切口。3）供血主要来自小脑上下动脉，和延髓下方粘连明显4）切除肿瘤时要严格沿肿瘤边界分离，千万不要超出其边界，局部常有水肿 带且不要先断开静
13、脉5）静脉引流方式：*引流至小脑；*向双侧方引流；*引流至四室底6）湿海绵：保护脑组织；干海绵：用于止血。7）手术后3天禁食，3天后不能进食的患者行鼻饲。咳嗽反射好经口进食无 呛咳时再拔除气切套管。8）带颈拖4-6周在行脑干肿瘤切除时，因呼吸中枢在栓部两侧，故应严格沿中线分离脑干。在行脊髓肿瘤切 除时也是同理。头皮的缝合：皮下应针距要宽，但进出针的距离也要宽。尤其对于年轻的女性更要如此。颅眶颧手术入路：过中线的手术切口，有时采用不对称的冠切。下方切口至颧弓下方1-2cm。 可分为3个骨瓣或2个骨瓣成型。在眶上壁或眶外侧壁的处理上要小心注意保护眼球。磨 开眶上壁和眶外侧壁的骨质。疾病的诊断和鉴别
14、诊断颅咽管瘤的MRI最主要特征：1）具有瘤囊，2）具有钙化底节生殖细胞瘤的主要特征：1）好发于男孩，2）底节多见，3）MRI信号混杂4）占位效 应相对于其它肿瘤不明显，5）同侧常伴有皮层萎缩。6）沿脑室壁同侧或对侧转移。-中枢神经细胞瘤：1）好发于透明隔、亦可见于侧脑室，2）常有钙化，3）可有不规则增强, 典型呈蜂窝状改变，4）治疗上应手术结合放疗，预后较好，手术的主要目的是为了解除梗 阻性脑积水，一般采用经胼胝体穹隆间入路。室管膜瘤和髓母细胞瘤的鉴别：室管膜瘤一般发生于IV脑室底，肿瘤生长较髓母细胞瘤缓 慢故病史较长，且肿瘤多向CPA生长，有囊变或钙化的较后者居多，故MRI信号较后者不 均匀
15、，瘤周的脑脊液间隙多位于肿瘤背侧，转移较后者少见。临床上小脑损害较后者为轻、 甚至无共济障碍。星型细胞瘤和血网的鉴别（囊性）：前者囊壁较厚并增强明显、而后者正好相反且具有瘤 结节，血网的切除仅需切除瘤结节而无需切除囊壁，而前者一定要剥除囊壁。嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤的鉴别：前者有视神经乳头水肿而后者则有原发性视乳头萎缩神经鞘瘤：多囊变，花斑样，偶尔有钙化，最易侵犯听神经。多发于感觉神经，运动神经较 少受累。疾病的处理畸胎瘤：疑为畸胎瘤的患者不能行放射治疗，否则会演变成恶性畸胎瘤。即使是恶性畸胎瘤 也不能行放射治疗，目前没有好的治疗方法。小儿头皮不能缝合太紧，否则会导致坏死。也忌用弹力绷带常用脱水药（儿童）药物剂量用法时间速尿lmg/kg静注1-2分钟甘露醇l-2g/kg静注30分钟葡萄糖0.5g/kg静注5分钟甘油5g/kg口服分4次用右旋糖酐0.5g/kg静注5分钟正常婴幼儿头围出生：34cm 生后半年内增长1.5cm/月，后半年增长0.5cm/月，第1年共增长12cm.1 岁时 46cm, 2 岁时 48cm, 5 岁时 50cm, 15 岁时 53-54cm。前囟关闭时间：1-15年。儿童抗癫痫药物的使用苯妥英：儿童：口服维持剂量为4-7mg/kg/day（MDF=BID）。静脉注射苯妥英：儿童小于1-3mg/kg/mi
